【摘要】目的：介绍关节镜下同种异体肌腱移植治疗膝关节前交叉韧带损伤的护理经验。 方法：回顾分析81 例采用关节镜下同种异体肌腱移植治疗膝关节前交叉韧带损伤患者的临床资料，加强围手术期管理，注意肢端血运，引流液及药物不良反应的观察，早期功能锻炼。结果：所有患者均获随访，患者功能恢复良好，随访时间15 ～ 31 个月。所有患者膝关节屈曲角度均大于123°。均无切口感染、关节腔感染及重建韧带松弛或断裂。结论：围手术期的精心护理，术后早期进行功能锻炼可减少术后并发症，有助于促进膝关节功能恢复。
【关键词】前交叉韧带；关节镜；同种异体肌腱；护理
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0008-02
前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）损伤是膝关节损伤中较为常见的一种，容易引起膝关节不稳定，导致膝关节软骨、半月板损伤和退行性膝关节炎，严重影响患者的日常生活和工作，常采用关节镜下韧带移植重建等方法治疗。同种异体肌腱移植物具有来源充足、无供区并发症等优点，常用于治疗ACL 合并内侧副韧带（Medial collateral ligament，MCL）损伤[1]。2012 年6 月至2013 年6 月，我们采用关节镜下同种异体半腱肌肌腱移植治疗ACL 损伤患者81 例，经围手术期护理及术后早期进行功能锻炼，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1. 一般资料 本组81 例，男72 例，女9 例；年龄12 ～ 54 岁。均经MRI 检查确诊为ACL 损伤，其中合并MCL 损伤11 例、半月板损伤68 例，新鲜性损伤26 例、陈旧性损伤55 例。Lysholm 膝关节功能评分[2] （48.23±11.27）分；国际膝关节文献委员会（InternationalKnee Documentation Committee，IKDC）主观量表[2] 评定结果：接近正常3 例、异常42 例、严重异常36 例；致伤原因：运动伤49例，扭伤16 例，交通事故伤3 例，摔伤12 例，重物压伤1 例。受伤至手术时间2 h 至20 年。
2. 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。膝前内、外侧入路进行关节镜下探查，明确ACL 损伤的具体情况。采用关节镜刨刀清理髁间窝，并切除部分髌下脂肪垫，保证手术视野清晰。修补或部分、全部切除受损的半月板，注意尽量保留ACL 残端。使患者保持屈膝90°位，采用定位器确定ACL 股骨、胫骨止点的位置，股骨止点定位于10 点（右膝）或2 点（左膝）处，胫骨止点定位于外侧半月板前角游离缘延长线和内侧髁间棘连线中点处。根据移植肌腱的直径选择合适型号的空心钻，分别于股骨、胫骨止点处建立骨隧道。重度MCL 损伤患者采用同种异体半腱肌肌腱重建。所有患者胫骨端均采用生物可吸收挤压螺钉结合自制门型钉悬吊加压固定[3-6]。
3. 结果 手术时间45 ～ 82 min，所有患者均获随访，随访时间15 ～ 31 个月，所有患者膝关节屈曲角度均大于123°。均无切口感染、关节腔感染及重建韧带松弛或断裂。
围手术期护理
1. 术前护理：（1）心理准备 患者处于青壮年时期，病因突发，下肢运动功能障碍影响工作和生活，因为对手术效果以及下肢功能恢复的顾虑，易产生焦虑、烦躁等心理。因此，护理人员应向患者解释手术目的、方法、效果以及术前与术后功能锻炼，患者术后怕痛，担心重建的韧带松动、断裂，不愿意功能锻炼，应耐心说服患者，让患者知道功能锻炼能有效防止股四头肌萎缩，使他们解除顾虑、增强信心，保证患者处于治疗的最佳状态。（2）指导功能锻炼 正确的膝关节功能锻炼对于交叉韧带损伤术后功能的康复至关重要。术前应该教会患者如何进行股四头肌锻炼。方法：①股四头肌舒缩功能锻炼，即在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5 秒左右，放松稍作停顿，如此反复进行；②直腿抬高锻炼，即患者平卧于床，将腿伸直抬高，开始时可能只能抬高20° -30°，可以在他人的协助下进行，经过锻炼后应能达到70°左右，且抬到最高点时能停留数秒钟。（3）指导关节活动支具的使用 支具控制关节活动度既简便、安全，又可靠。专科护士应熟练掌握现代支具应用的方法及注意事项，并能及时解决佩戴支具过程中出现的问题，使患者能正确掌握支具的使用方法、注意事项。(4) 术前准备 评估患者全身状况，完善术前各项检查，包括血尿常规、血液生化和免疫检查、凝血功能、心电图检查等，以确保手术按时进行。(5) 术前练习 为避免术后发生尿潴留及便秘，术前教会患者如何使用便器，如何在床上排尿排便，并教会患者促进排尿的方法。
2. 术后护理：（1）一般护理 生命体征监测，术后平卧6 小时，注意观察麻醉平面消失情况，发现异常及时通知医生处理。定时观察并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。注意保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血，发现渗血及时通知医生更换。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）患肢体位 抬高患肢，使膝关节固定在屈膝30°的位置，促进静脉血液回流，减轻局部肿胀，以利伤口愈合，软枕应放在小腿的近端后侧，以免牵拉重建的交叉韧带；术后3-5 天可扶拐戴支具不负重下地活动。（3）肢端血运观察 术后患肢全长均匀棉垫加压或弹力绷带加压包扎2 天，以防止关节内出血和积液。密切观察患肢血运、皮温、感觉、踝足趾活动及足背动脉搏动情况等。谨防绷带过紧严重肿胀等所致血运障碍。如出现皮肤颜色发紫、肢端麻木、肿胀疼痛难忍，说明加压包扎过紧，静脉回流受限，造成血循环障碍，立即给予适当松解。（4）伤口引流管的护理 密切观察患肢伤口的引流情况，妥善固定，保持引流管的通畅，防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，定时观察并记录引流液的量、色。若出现大量鲜红的引流液，考虑有无动脉损伤。正常引流量术后24 小时内约80-100ml，以后逐渐减少，术后负压引流在24-48 小时拔除。（5）疼痛护理 术后24 小时内，患肢有轻度疼痛，以后逐渐消失，一般不需要使用镇痛剂。术后5-8 小时内出现剧烈疼痛，关节明显肿胀，局部张力大、皮温高，甚至全身发热，患肢不能直腿抬高，考虑关节积血导致，应立即通知医生，在无菌条件下进行关节穿刺抽血，患膝继续加压包扎。（6）并发症的护理 ①感染 注意观察术后患者生命体征变化，体温及伤口情况，保持伤口敷料干燥，按时使用抗生素。一般术后患者无体温波动变化，若出现术后体温明显升高，伤口跳痛，应注意检查伤口周围有无红肿，有无脓性分泌物，是否有伤口感染情况。②膝关节血肿 可能与术中使用止血带有关，因为止血带是利用气压囊强行阻断患肢血流，这种做法在去除止血带后，常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，所以易发生关节积血和肿胀。一旦发生，及时协助医师进行关节穿刺，局部加压包扎固定，患肢制动6-8 小时，降低后遗症的发生[7]。（7）功能锻炼 ①手术当天麻醉平面消失后，开始活动足趾及踝关节，并进行股四头肌等长收缩锻炼。②术后第1 天，踝泵运动锻炼，用力、缓慢交替进行，在能承受的范围之内尽可能多做，以促进血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓的形成。股四头肌等长收缩锻炼，每次持续5-10秒，每天200-300 次，如此反复进行，以防止术后肌萎缩的发生；术后第2 天拔除引流管，继续以上练习；术后第3 天在康复师指导下行抬腿（侧抬腿和后抬腿）练习，包括静力性抬腿，有利于患肢消肿、防止关节粘连，从而改善膝关节活动度。被动运动后局部可用冰袋外敷，有利于毛细血管收缩，消除局部肿胀。锻炼后配戴支具保护，术后第4 天继续以上锻炼，被动改为主动锻炼；术后第7天患者继续进行以上功能锻炼，主动进行抬腿（侧抬腿和后抬腿）练习，弯腿屈膝锻炼达到30-60°；术后14 天主动锻炼弯腿达到90°；术后3 个月内活动型膝支具保护下行走应加强膝、踝关节的主动练习，以恢复行动能力，加强下肢的稳定性，让患肢逐步恢复负重，并加强日常生活能力训练，如慢跑，游泳、骑自行车等；4-6个月后可以慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯等以增强肌力及耐力；术后7-12 个月，全面恢复各项运动。（8）出院指导 ①生活规律，心情舒畅，保证睡眠，保持良好的情绪。②向患者讲明必须按照医生的指导进行功能锻炼，不可随意创造动作。出院后根据情况每天进行患肢的功能锻炼，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。下地及睡觉时必须佩戴支具。③加强营养，增强机体抵抗力。④定期来院复查，如有不适，及时就诊。
小 结
本组患者治疗结果显示，关节镜下同种异体半腱肌肌腱移植治疗ACL 损伤，具有手术时间短、组织损伤小、并发症少、但手术技术难度大，围手术期护理显得更为重要，尤其是肢端血液循环的观察和肢体功能锻炼，既要保证肢体血液循环，又要及时进行术后肢体功能锻炼，促进患者术后肢体功能恢复。因此，针对患者病情实行个性化护理更有利于患者术后肢体功能恢复，为患者早日恢复健康创造条件。
参考文献
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[5] 苟凌云, 李永文, 韦钊岚. 关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝前交叉韧带损伤[J]. 中医正骨, 2011, 23(10):64-66.
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[7] 任蔚虹, 王惠琴等. 临床骨科护理学, 出版社, 中国医药科技出版社, 2007: 348-351.
论文作者:岳小瑞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/26
标签：术后论文; 患者论文; 膝关节论文; 损伤论文; 关节论文; 韧带论文; 功能论文; 《中西医结合护理》2015年3期论文;