（上海市第一人民医院内分泌科；上海201620）
摘要： Oakley于1956年首先提出了“糖尿病足”(DF)的概念。1972年,Catterall将糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉,或因缺血而失去活力,同时合并感染的足。糖尿病患者发生足部坏死是非糖尿病患者的17倍，且因糖尿病足截肢的患者占总截肢患者的66%[1]。在足部溃疡的治疗中 ,特别是截肢的费用十分昂贵。糖尿病足严重影响患者的身心健康及生活质量，给家庭和社会增加经济负担。
关键字：糖尿病足 足部溃疡
1.病例
患者，女，62岁，患糖尿病、尿毒症10余年，目前血糖情况控制尚可。就诊时，患者神志清，右足底溃疡，溃疡基底部为黑色坏死组织，伤口渗液中量，无异味，伤口边缘整齐，周围皮肤无感染症状，伤口疼痛不明显。
2.提出临床问题
目前患者已经出现糖尿病足部溃疡，但尚未出现感染症状。传统的治疗与护理是合理清创，即遵守无菌操作的原则局部清理创面，清除伤口内分泌物、脓物、坏死组织及异物，每次彻底冲洗伤口并配合抗生素换药，清洁伤口每日换药2-3次，新鲜肉芽组织长出后隔日换药或2-3天换药1次。基于病人的病史和病情，提出以下问题：①选择什么方式进行清创术？②清创术后使用什么敷料促进溃疡的愈合？③在治疗同时是否需要给予患者相应的健康教育?
3.1选择什么方式进行清创？
清创术是SIGN指南[2]糖尿病足为可能发展成糖尿病足部溃疡或有截肢可能的病人推荐的治疗方法 ，这其中不包括以抗生素治疗感染和减压作为治疗的患者(SIGN 1997)。清创术作为除了局部伤口的管理和适当的敷料之外一种治疗溃疡足的方法。清创术能①使溃疡正真的创面充分暴露②清除坏死组织及引流分泌物，减少感染的机会③使取得深部组织进行培养成为可能④促进溃疡的愈合。
根据患者情况给予伤口彻底清创，去除腐肉，以控制感染(证据级别Ia-III)，去除胼胝以避免足底局部再次受压(证据级别IIa)。换药时注意观察患肢末梢血液循环、局部温度、有无脓性渗出以及渗血、肉芽组织生长、创面面积改变情况等(证据级别Ia～IV)。有研究建议，需要更多的研究来一系列广泛清创方法和清除本身的效果（Ⅰ级）。
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3.2清创术后使用什么敷料辅溃疡的愈合？
用于溃疡的常用的敷料有以下三类：第一类是基础类伤口敷贴，分为低粘性的敷料（举例：石蜡纱布敷料、安尔碘敷料、洗必泰敷料等）和可吸收敷料（举例：Primapore、Mepore、可吸收棉纱布）；第二类是先进伤口敷料，分为水胶体敷料（如多爱肤等）、水凝胶敷料（如ActiformCool (Activa) and Aquaflo (Covidien)、薄膜敷贴（如3M的透明敷贴和Opsite）、软聚合物敷贴（如美皮康和优拓）、泡沫敷料（如Allevyn 康乐和Tegaderm 3M）、藻酸盐敷料，如 Curasorb (Covidien), SeaSorb (Coloplast) and Sorbsan (Unomedical)；第三类是抗菌敷料分为碘浸润敷料、蜂蜜浸润敷料、银浸润敷料（Ⅳ级）。
3.3在治疗同时是否需要需要给予患者相应的健康教育?
护理实践应结合实际情况和专业人员的经验和能力、充分尊重患者的需求，进行糖尿病足危险因素评估，对所有糖尿病患者进行预防足溃疡的健康教育，指导患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能力。当患者处于足溃疡或截肢(趾)高危时提供适合的护理干预和社会支持，利用所有可得的支持网络帮助患者树立治愈疾病的信心，进一步提高患者的治疗依从性[4]。
6.应用证据
本例患者已经出现糖尿病足部溃疡，底部黑色坏死组织。所获证据提示，医护人员应采取如下护理措施：从水凝胶自溶性加机械清创及泡沫敷料，根据渗出情况，每2-3天更换敷料一次，同时控制感染，清创后应用藻酸盐促进肉芽生长和爬皮，藻酸盐吸收性能好，可吸收自身20倍的渗出液。吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，形成一个密闭的无大气氧环境，加速新生微血管增生，对维持湿润环境、对提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞移动、促进创面愈合有重要意义。并在患者就诊时讲解疾病的发生、发展和预后，建立良好的护患关系，告知敷料应用的意义和重要性，进行心理疏导，减轻压力，增强其战疾病的信心，戒烟戒酒。
7.后效评价
患者初诊时右足底部溃疡，底部为黑色坏死组织，在清创阶段选用了水凝胶加泡沫敷料，第18天，伤口100%为红色组织，渗液明显减少，患者与家属对伤口愈合效果满意。
8.小结
综上，对于糖尿病足部溃疡在无禁忌症情况下，应首先采用清创术,去除腐肉等,同时加以抗感染,并在不同阶段选择合适的敷料,帮助溃疡的愈合。从个案中可以看出，伤口的湿性环境利于新生细胞和肉芽组织的生长，同时减少了所用敷料和溃疡创面的粘连，加速创面愈合。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学会. 糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J] . 中国糖尿病杂志, 1996, 4 ( 1) : 126, 102.
[2] Fard AS，Esmaelzadeh M，Larijani B．Assessment and treatment of diabetic foot ulcer[J]．International journal of Clinical Practice，2O07.61(11)：931—1938．
[3] 常宝成，潘从清，曾淑范．208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J]．中华糖尿病杂志，2005，13(2)：129—130．
[4] 顾丽娟．糖尿病足的病因分析及护理对策[J]．中国实用医药，2011，6(17)：200—2O1．
论文作者:黄颉
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/22
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