【摘要】目的 观察胫腓骨不稳定性骨折经手法整复复位，经皮钳夹固定的临床疗效。方法 对230 例胫腓骨骨折A1( 螺旋型),A2( 斜型) 进行手法整复复位经皮钳固定小夹板外固定治疗。术后平均随访12 个月。结果 优192 例，良33 例，差5 例。结论 手法整复复位，经皮钳夹固定是胫腓骨不稳定性骨折的有效治疗方法，具有创伤小, 费用低，固定可靠, 能早期进行功能锻炼等优点。
【关键词】 胫腓骨 骨折 钳夹 经皮
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0123-01
胫腓骨骨折是临床上一种比较常见的下肢损伤, 由于骨折产生的应力改变, 使许多内固定效果不理想, 加之局部缺乏软组织覆盖、血供很容易受到损伤, 因此给临床治疗造成不少困难。我院自 2000 ～ 2010 年, 应用手法整复复位、经皮钳夹固定的治疗胫腓骨骨折, 术后配合小夹板或者早期石膏外固定 , 治疗效果满意。现总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组230 例 , 均为闭合性新鲜骨折 , 男126 例 , 女104 例 , 年龄18 ～ 55 岁 , 平均 36.5 岁，均为闭合骨折不合并血管神经损伤，拍摄胫腓骨全长片，骨折分型符合国际专业学会A O / A S I F 分类标准[1] 胫腓骨骨折中A1 螺旋型) 和A2( 斜型)，其中A2 型的折线长度至少是胫骨直径的2 倍。
1.2 治疗方法
1.2.1 固定器材 ①经皮钳夹，由洛正器械厂生产，医用不锈钢材料，分大中小三个型号，由钳嘴和钳柄两部分组成，通过铰链轴的锁紧齿轮和锁紧螺钉来维持钳夹力, 钳柄尾部为可拆卸的长柄, 增长力臂， 加大钳夹力量，固定结束后将其去除掉 , 更利于早期的功能锻炼。②克氏针，直径3 ～ 4mm 2 根。③平乐郭氏小夹板或者石膏。
1.2.2 操作方法
1.2.2.1 麻醉 行硬膜外麻醉或伤肢坐骨神经、股神经阻滞 。
1.2.2.2 手法整复 麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。两端对抗牵引纠正短缩，术者通过手法作用于折端纠正旋转、成角及侧方移位，直至透视证实术者用拇指和食指或者中指夹持折端能保持骨折复位，或者轻度的侧方移位，必要时可用克氏针撬拨帮助复位。
1.2.2.3 经皮钳夹固定 C 型臂 X 线机透视下，根据拇指和食指或者中指夹持复位的位置选取进钳点，尖刀点一小口后将钳夹穿过皮肤直至骨折的远近两端进行加压固定 , 在维持钳夹力的同时可轻轻摆动钳夹柄数次，使钳夹尖部和骨折结合的更为紧密，防止滑落[2]。助手将小腿做内旋外旋活动，透视观察骨折端稳定后锁紧钳夹固定齿, 碘伏纱布包扎伤口。
1.2.2.4 外固定 中下三分之一以上骨折使用平乐郭氏小腿5 块塑形夹板，中下三分之一以下骨折使用平乐郭氏超踝关节4 块夹板固定。若考虑折端稳定性稍差，可行超膝、踝石膏托固定3 ～ 4 周后改夹板固定。
1.2.2.5 药物治疗按平乐郭氏正骨三期用药，尤其是伤后早期应用活血灵消肿疗效明显。
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2 结果
对所有病例进行Johner-wruth 评分，临床疗效参照吴岳嵩[3] 的临床疗效评定标准，经过6 ～ 18 个月，平均12 个月的随访，192 例均为优（折端解剖复位，经皮钳孔处无感染，临床骨折愈合8 周内，骨性愈合3 个月， 膝关节及踝关节功能正常）; 良33 例（骨折端近解剖对位，经皮钳孔处轻度感染，经换药后干燥，临床骨折愈合12 周，骨性愈合6 个月膝关节及踝关节功能可）；差5 例（经皮钳脱落，骨折愈合时间超过9 个月）。
3 讨论
3.1 胫腓骨不稳定性骨折的损伤特点与治疗原则 胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，胫骨中下交界处呈略四方形，是骨折的好发部位。胫骨营养血管由胫骨干上1/3 后外侧穿入，在骨质内下行进入骨髓腔[4]。胫骨干中、下段骨折时，营养血管易受伤，导致下骨折段供血不足， 易发生不愈合或迟延愈合。斜形、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折， 单纯外固定不能维持良好对位。胫腓骨不稳定性骨折治疗的主要目的是： 尽量不影响膝踝关节情况下，恢复小腿正常力线及生理长度，恢复小腿承重机能，使骨折尽早愈合。因而其相应的治疗原则为: ①骨折端成角畸形与旋转移位应完全纠正。②骨折端的稳定固定。③骨折断面最大限度的接触加压和稳妥的固定。④减少骨折端血液循环破坏。⑤允许早期进行功能锻炼。
3.2 复位固定方法分析 胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长期石膏固定对膝、踝关节的功能必然造成影响。由于胫骨解剖特征，胫骨中下段骨折开放复位内固定进一步破坏骨折端血液循环，增加骨折不愈合及迟延愈合几率。单边外固定器固定在骨折整复复位过程中同样不需要剥离骨膜，对软组织的损伤较小，能较好的保持断端的血供。外固定器的固定强度较高，因此患者可以早期进行关节伸屈活动及负重练习。但是现有的各种外固定支架，固定钢针均需要贯穿骨骼两侧的软组织， 较钳夹增加了血管神经损害的风险，外固定支架承担了绝大多数的纵向应力架承担，从而使骨折端不能受到有效的应力刺激，影响骨痴生成， 因此骨折端不能按照按生理状态修复，一定程度的提高了骨折延迟愈合和不愈合的概率。
3.3 经皮钳夹固定特点 通过对胫腓骨不稳定型骨折受伤机制和伤后骨折移位特点的分析，根据平乐郭氏正骨手法复位的经验多次验证后， 我院自行设计了钳夹这一外固定器材。两个钳尖经皮肤在骨折两端表面固定，不需要横行贯穿整个骨骼，对正常的骨组织及骨膜的破坏非常小， 为骨折愈合提供了良好的生物学环境；经皮钳夹为骨折两端提供了有力的横向夹持力，具有类似拉力螺钉的横向加压功能，把不稳定型骨折变为稳定型骨折；再通过小腿塑型夹板的固线，点线复合固定，为伤肢搭造了一个相对稳定的立体框架结构，因此可以早期进行关节活动，利于关节功能的恢复。折端没有应力阻挡，自始至终可受到有效的应力刺激， 符合平乐郭氏“动静结合”的骨伤治疗原则，利于骨折愈合。
3.4 滑钳原因分析 螺旋型骨折因为其折线由内外走向, 同时又有前后走向，并不是单一方向，因此实际操作中对进钳点的位置较难把握, 造成钳夹固定点不甚牢固，走向复杂的骨折线使医生难以确定骨折的空间三维性。患肢急性创伤反应消退之后, 没有对小夹板扎带的松紧度进行及时调整，导致小夹板松动；有些患者误认为骨折已经进入了稳定阶段，过早的随意做下肢旋转活动；折端靠近关节的病例, 小夹板固定不牢固，没有在早期使用石膏托固定都是滑钳的因素。
参考文献
[1]Bellamy N ,Buchanan W . Validation study of WOMAC:a health status nstrument for meas- uring clinical important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with OA of the hip or knee〔J〕. JRheumatol ,1988 ,15 :1833 - 40.
[2] 杨明路，王战朝，高书图，等. 经皮钳治疗胫腓骨不稳定型骨折临床安全性评价[J]. 中医正骨，2006，3(18）13-16.
[3] 吴岳嵩, 王新伟, 陈建武. 矩形髓内针治疗胫腓骨骨折4862 例10 年临床统计及分析. 上海, 全国第八届骨折内固定学术会论文汇编[J].1997,5:10-13.
[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编. 实用骨科学. 第2 版[M]. 北京：人民军医出版社，1998；732.
论文作者:郭珈宜 崔宏勋 马珑 郭艳锦
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
标签：腓骨论文; 夹板论文; 平乐论文; 胫骨论文; 应力论文; 功能论文; 个月论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;