[摘要] 目的 研究分析中重度颅脑外伤后发生外伤性脑梗死（PTCI）时的预警因素，为临床预防与治疗提供依据。方法 回顾性分析316例中重度颅脑外伤患者的一般资料、既往基础疾病、入院时血压、颅脑损伤部位、拉斯哥评分（GCS）与入院6小时内的D-二聚体检查等相关因素。结果 316例中重度颅脑外伤患者中，出现PTCI 36例，发生率11.4%（36/316）。单因素及多因素Logistic回归分析结果提示为患者的年龄、既往基础疾病与颅脑损伤的部位与程度均为外伤性脑梗死的危险因素；早期D-二聚体异常能提示发生脑梗死可能。结论 年龄大、基础疾病多、脑挫裂伤或颅脑损伤严重有脑疝者均是外伤性脑梗死的危险因素，D-二聚体升高对外伤性脑梗死发生更有早期预警作用。
关键词 颅脑外伤；外伤性脑梗塞；预警因素
外伤性脑梗死（PTCI）是颅脑损伤常见又严重的并发症，发生率约为8%，也是颅脑外伤患者预后差，甚至死亡的最主要原因之一[1]。有研究表明颅脑外伤的患者中继发出现PTCI后，死亡率高达26.3%~55.6%[2~4]；而生存的患者中大部分会存在不同程度的残疾或为植物状态。而颅脑外伤时患者存在神经系统症状，继发PTCI后，新出现或加重神经系统症状，缺乏典型性，易被掩盖[5]，造成延误与不良预后。如能从预警因素中密切观察，及时发现，快速干预，可降低发生率与、致残率与死亡率。
1. 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年1月~2018年12月间我院诊治的中重型颅脑外伤患者316例，其中男性227例，女性89例，年龄18~85岁，平均48.6岁。入院时间为0.5~3h，平均为1.1h。入院时GCS：3~8分115例，9-12分201例。致伤原因：车祸伤194例，坠落伤63例，打击伤37例，跌伤22例。诊断标准为：①有明确外伤史，入院时CT证实有颅脑损伤：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内血肿，硬膜外、硬膜下血肿及颅骨骨折等；②初始的影像学上排除原有脑梗塞病灶；③排除凝血性疾病；④出现继发脑梗死病例均经影像学检查证实。
1.2研究方法 将316例颅脑损伤患者的年龄、性别、基础疾病（高血糖、高血脂与高尿酸血症）、入院时的血压、GCS评分、颅脑损伤部位以及入院后6小时内的D-二聚体检验结果等进行统计学回顾性分析。把其中发生PTCI的36例作为观察组，与同一时期入院而未发生脑梗死的280例作为对照组。
1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。组间各因素发生率的比较用X2检验；对单因素分析有统计学意义的指标进行Logistic回归分析，以P <0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2.1单因素分析 符合条件的316例颅脑外伤患者，其中出现脑梗死36例，PTCI的发生率为11.4%（36/316）；对照组为280例，占89.6%（280/316）。两件组患者性别无统计学意义（P >0.05）；PTCI组与对照组年龄、基础疾病、入院时的低血压、GCS评分、脑疝与D-二聚体异常比较均有统计学意义（P <0.05）。见表1。
表1 患者继发PTCI的单因素Logistic分析
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注：*低血压诊断标准：舒张压<60mmHg，收缩压<90mmHg。血压监测均在平静状态下进行。
2.2多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，入院时的低血压、GCS评分低（3~5）、颅高压脑疝均为继发PTCI的危险因素（P <0.05），D-二聚体升高异常提示有继发PTCI的可能。见表2.
表2 颅脑外伤继发PTCI的多因素Logistic分析
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3．讨论
PTCI为急性中重型颅脑外伤的一种严重的继发损害，其发生机制复杂，可能与脑挫裂伤以及脑血流动力学改变、脑血管痉挛、机械性受压、血管损伤等有关[6]。随着年龄大，全身血管弹性减退，和或患者存在基础疾病如高血糖、高脂血症与高尿酸血症等，全身血管粥样硬化或淀粉样变，易形成血管栓塞[7]。有研究表明年龄是脑血管病变，形成PTCI的独立危险因素[8]。本研究也证实，患者年龄大可作为PTCI易发的预警因子。患者存在高血糖、高血脂与高尿酸血症等基础疾病，颅脑损伤后，脑血管壁受损，内膜损伤，在原有血管病变的基础上形成血管痉挛或直接形成血栓，应作为重点监控人群。
有报道称颅脑外伤后，脑血管痉挛的发生率可达27%-50%[9]，而脑内血管痉挛是产生PTCI的重要原因[8]。脑挫裂伤，脑血管直接损伤和或脑血管受压及出血，均引起的血管痉挛，导致PTCI的发生。另外，外伤后的血液处于高凝状态；脑组织损伤后，大量的组织因子释放，致血液中有较多的组织因子[10]；颅脑外伤后，脱水剂应用，加重血液浓缩，均可导致血栓形成。因此，颅脑外伤患者中存在脑挫裂伤，尤其是大面积的脑挫裂伤时容易合并PTCI 的发生，值得警惕。
本研究发现，蛛网膜下腔出血的患者PTCI发生率也高于对照组，这可能与蛛网膜下腔出血时，儿茶酚胺等血管活性物质释放，血管收缩痉挛，脑组织发生异常易引起PTCI[11]；蛛网膜下腔出血，血管断裂，血管损伤激活内源性凝血因子，继而激活外源性凝血释放组织凝血活酶，易形成血栓[12]有关。
脑外伤患者入院时，GCS评分低，表示患者昏迷程度深，颅脑损伤程度重，整体状况较差。GCS<5分的大部分患者往往存在脑挫裂伤、弥漫性蛛网膜下腔出血、脑水肿，颅压高甚至脑疝等，这类患者发生PTCI的几率高[13]。本文研究也证实PTCI发生率与患者GCS评分呈负相关。
本文单因素与多因素分析发现颅脑压力高，脑疝是急性颅脑损伤后出现PTCI的高危因子之一。颅脑外伤时，由于出血和或脑组织挫伤水肿等导致颅内压增高，形成脑疝。脑疝后，脑脊液循环障碍，局部供血动脉的受压、痉挛，甚至闭塞，导致脑灌注压下降；加上血管内皮损伤，血管内凝血系统激活，凝血功能发生障碍；大脑表面及深部的静脉回流受阻，最终均可导致PTCI的发生[14-15]。
颅脑外伤的患者往往会有多发伤，存在出血可能，当失血量达到一定的程度时，出现低血压[16]。有研究证实，低血压会启动自由基、钙离子内流，脑灌注压下降，颅内血管供血不足，脑组织不能达到有效的供血，继发性脑损害，发生PTCI的几率显著增加[17]。本研究也发现入院时的低血压是中重度颅脑损伤继发PTCI的易发因素，与张国来[17]、黄俊强[18]等多文研究认为低血压是急性颅脑外伤发生PTCI独立危险因素相符合。
急性颅脑外伤时，脑组织损伤，血管内皮受损，缺血缺氧，诱发机体病理改变并激活凝血系统。D-二聚体是纤维蛋白经纤溶酶作用的降解产物，是广泛应用反映凝血系统与纤维变化的重要指标，与能确定机体内是否存在血栓形成和继发性纤溶亢进状态，且敏感性强[19]，能预警病情演变。本文研究发现，颅脑外伤超早期，研究组D-二聚体水平高于对照组，P <0.05。表明早期D-二聚体异常能起很好的预警作用。
PTCI发生机制复杂，早期发现与诊断困难，一旦发生易出现不良后果。因此临床上，发现患者存在年龄大；和或有高血糖、高血脂及高尿酸等基础疾病；入院时存在低血压；患者颅脑损伤严重，存在脑挫裂伤与蛛网膜下腔出血等，GCS评分低；或出现了脑疝；超早期即出现D-二聚体升高等危险因子，要高度警惕，严密观察与监控，及早发现，尽早干预，降低致残率与死亡率，改善预后。
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论文作者:胡晓萍 常超 晏林
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6