（广西壮族自治区人民医院神经内科 广西南宁 530021）
摘要：随着社会进步，人均寿命的越来越长，脑血管病的发病率呈现出逐年增长的趋势，脑血管病高发病率、高致残率、高致死率的特点使得脑血管病尤其是缺血性脑血管病的预防和治疗成为近年来研究的热点，因此脑血管支架在临床上的应用越来越广泛，支架植入术后期并发症的预防和护理成为每一个护理工作者所关心的问题。本文就脑血管支架植入术后并发症的预防以及护理进展做一综述。
关键词：颈动脉狭窄；支架；并发症；护理
脑卒中是导致死亡的第二大原因，每年的死亡人口中大约有10%是由于脑卒中引起[1]。目前对于颅内段颈动脉狭窄治疗主要有药物治疗和支架植入联合药物治疗的方案，颅外段颈内动脉还可选择颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy CEA）。2016年发布的无症状性颈动脉疾病试验[2]（ACT-1）分析5年1453位患者颈内动脉支架置入术（carotid artery stenting CAS）和颈动脉内膜剥脱术的联合终点事件发生率（3.8% VS 3.4%），差异无统计学意义，同时期的CREST[3]回顾分析了10年共2502 例患者终点事件发生率（CAS11.8% VS CEA9.9%）。两个大型研究认为颈内动脉支架植入术安全有效。但是颅内动脉多中心前瞻性研究认为支架组和单纯药物治疗无论是近期终点事件（14.7% VS 5.8%）还是经历了平均32.4个月随访后的终点事件（23% VS 15%），单纯药物治疗加以严格的危险因素干预效果要优于支架植入加药物治疗[4.5]。支架植入后临床事件频发与围手术期评估及护理密切相关，所以加强术后护理，对减少术后并发症十分重要。
颈动脉支架植入术后的并发症主要有穿刺点出血及血肿、高灌注综合征、缺血性脑卒中、颈动脉窦反射、造影剂过敏反应，另外术后焦虑状态、支架内再狭窄需要重视，做好术前预判十分必要。
1.穿刺点出血及血肿
穿刺处出血及血肿时股动脉穿刺一个较为常见的并发症，发生率大概在7.4%[6]。在主要原因是老年人血管弹性差、操作者穿刺手法不当、同一部位反复穿刺、局部压迫止血不彻底、术后穿刺侧肢体活动频繁、活动度过大所致。何燕等对1846例股动脉穿刺的患者观察发现，穿刺点压迫止血力度不当，肢体制动不满意，压迫器移位、胶布松脱也是导致出血及血肿的常见原因[7]。护理上要密切观察穿刺点压迫止血的松紧是否适宜，加压带压力过大，影响下肢动脉的充盈及静脉的回流，造成术侧足背较术前搏动明显减弱或下肢疼痛明显、下肢皮肤发绀，此时迅速打开加压带。同时做好健康指导，晚上入睡时用约束带加以制动，同时严格观察穿刺点以及附近有无出血和伤口敷料情况、周围是否有渗血及出现皮下血肿，一旦发现异常要立即作出处理避免更大损伤。嘱托患者有加大腹压的动作时，如打喷嚏、弯腰、咳嗽、用力排便等情况，需要双手压迫穿刺处以避免出血。鼓励患者早期适量活动，以预防肺部感染及深静脉血栓形成[6]。对照研究通过使用传统徒手压迫止血法（n=100）和压迫器压迫止血法（n=132）出现并发症例数比较，得出结论两组差异有统计学意义。经皮股动脉介入后应用动脉压迫止血器止血安全有效，且缩短止血操作时间和卧床时间，不增加血管并发症[8]，建议使用压迫器更加简单有效。
2.高灌注综合征
颈动脉支架术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）较为少见，但病情凶险，可导致严重残疾或死亡，已引起密切关注。高度狭窄的脑血管，其远端的供血区长期处于灌注不足，脑血管随着动脉血压的变化，通过微动脉和毛细血管前括约肌的舒缩来调节脑血流的功能受损[9.10]，当脑血流灌注超过基线水平100%，即为高灌注状态。脑梗死而非短暂性脑缺血发作、高度狭窄、高龄、脑白质疏松和高血压被认为是颅外段颈内动脉术后的高灌注危险因素[11.12]。此外术后的高血压和糖尿病认为是高灌注综合征的主要危险因素[13]，高血压破坏本已经受损的血脑屏障，导致渗出和脑细胞水肿，重者可引起严重脑出血，术后控制血压在120mmHg 左右较为合适[14]。糖尿病患者发生高灌注的机制可能是高血糖引发的氧化应激损伤血管壁，继而造成血脑屏障的破坏，容易引起围手术期脑出血的发生[13]，术前控制血糖在正常范围可有效减少脑出血发生率。术后患者的血压容易波动，因此，患者术后要持续行心电监护，密切观察患者血压的变化。术后6h内每15min监测1次，12h内每30min监测1次，24h内每1h监测1次，发现血压大于手术医生设定的允许范围，立即报告医生。同时观察患者的生命体征、一般情况及主观感受。给予清淡易消化的饮食，做好手术及动脉狭窄的相关知识介绍，加强心理护理，可以使患者更加放松，血压容易控制[15]。
3.缺血性脑卒中
主要是术中支架释放过程中对血管壁造成损伤引起急性血栓形成，一部分由于穿支血管开口被支架覆盖导致或者血管在放支架后移位穿支血管扭曲造成血管痉挛或牵拉闭塞。因此术前很好地抗凝治疗也是预防血栓形成的重要方面[16]。对于局部麻醉的患者血栓形成15 min内会出现如烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状及体征，密切观察是可以发现的[17]。但是全麻情况下行手术，患者发生血栓我们根本无法及时发现，显然错过了发现问题的机会。护理上要求严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，术后24--48 h血压常有波动，是神经系统并发症的好发时间，及时发现马上处理可以减轻神经功能的损伤[6]。
4.颈动脉窦反射
颈动脉开口部狭窄进行血管内治疗的一部分患者发生心动过缓及血压降低，可能与颈动脉窦部压力感受器受刺激有关。球囊扩张或支架打开时对置入部位血管侧壁产生缓慢持续的压力，一旦颈动脉窦的压力感受器感受到这种持续存在压力，压力感受器开始兴奋，经迷走神经和舌咽神经传达到相应神经中枢单元，反射性引起心动过缓、心肌负性收缩力和血管舒张，术中准确切缓慢扩张球囊以及释放支架可以减少此类并发症的发生[18]。其发生率在11%-13.2%不等[18.19]。大部分患者迷走反射发生于球囊扩张和支架释放时，但是也有患者于拔鞘前后血压下降，同时伴心率缓慢[20]。针对迷走反射，术前可给予心理护理，消除紧张、焦虑情绪，必要时术前行临时或永久起搏器治疗，术中可预防性使用阿托品，术后出现心动过缓及低血压可适当使用升压药物及阿托品[21]。
5.造影剂过敏反应
碘造影剂有着显影清晰，毒副作用少，且易于吸收与排泄的优点，正因如此已被大量应用于介入治疗以及医学影像诊断中。但是，碘造影剂也会因为高渗性及化学毒性，经过静脉注射导致机体产生很多不良反应，碘造影剂过敏反应是介入治疗和造影检查中最严重的不良反应之一，轻者影响患者的身心健康，重者威胁患者的生命。对大多数患者造影剂过敏都发生在术中使用造影剂后，但是也有患者过敏发生于术后4小时，患者出现心慌、呕吐，血压下降，无呼吸困难、意识障碍[22]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此术后密切观察患者病情，检查有无皮肤皮疹、呼吸困难等十分重要，一旦发生过敏立即报告医生。给予吸氧、静脉注射糖皮质激素，静脉滴注多巴胺维持血压可缓解病情。
6.术后焦虑状态
支架术后患者普遍出现焦虑，马显显[23]等对100支架术后患者进行焦虑、抑郁评估，焦虑和抑郁的发生率分别为45%和52%，性别、年龄和月收入与冠状动脉支架植入术后患者合并焦虑有关。魏瑞花[24]等对110例支架术后患者进行心理干预，结果提示术后2周，与术前相比，实验组抑郁自评量表评分（SDS）、焦虑自评量表评分（SAS）、症状自评量表评分（SCL-90）总分明显下降，对照组SAS及SDS有所升高，SAS评分升高较显著。有效的心理干预可缓解患者焦虑及抑郁情绪，对提高依从性和改善预后均有良好作用。
7.支架再狭窄
吸烟、糖尿病、高血压、高血脂及置入支架种类是置入术后再狭窄的危险因素，控制高血压、糖尿病，避免过度吸烟等能降低术后再狭窄的风险[25]。出院后观察组按时复诊率、不良事件发生率、再狭窄率和再住院率明显低于对照组，合理饮食、满意度和来电咨询明显优于对照组。随访能提高脑血管支架术后患者治疗依从性，明显提高治疗效果[26]。
8.术前评估
术前对患者充分评估选择合适的病人十分重要，对于长期糖尿病以及高龄患者血管管壁较脆弱，穿刺后很容易发生出血和瘀斑。因此对于此类患者因十分注意穿刺点附近的护理，压迫事件适合稍长。侧支循环较好的患者术后发生脑梗死、高灌注综合征的风险要比侧支循环差的高得多[27]，术前如患者侧支循环较差，术后就要密切观察患者的生命征、肢体活动以及是否存在高颅压表现。
展望
颈动脉支架植入治疗颈动脉狭窄具有侵袭性小、可重复进行、可同时处理多处病变等优点，对于不能耐受全麻、手术不能抵达者均适用。但它仍处于起步阶段，操作技术要求高，围手术期处理复杂，术后并发症多且护理复杂等特点，这就要求护理人员在实践当中不断总结，提前预防、及时发现并正确处理可能发生的不良事件，使得这一治疗手段健康有序发展。
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注：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题。
申请书合同号：Z2015689
课题名称：高龄脑梗死患者DSA术后不同止血方法的疗效观察及护理对策。
课题负责人：黄慧雯。
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题。
申请书合同号：Z2015687
课题名称：分级心理指导对脑血管病支架治疗患者生存质量的影响。
课题负责人：陈娟带
论文作者:黄慧雯,陈娟带,钟维章,秦柱贵
论文发表刊物:《航空军医》2017年第19期
论文发表时间:2017/11/21
标签：支架论文; 术后论文; 患者论文; 动脉论文; 并发症论文; 颈动脉论文; 狭窄论文; 《航空军医》2017年第19期论文;