江苏省无锡市第二人民医院 江苏无锡 214002
【摘 要】目的：探寻循证护理在机械通气镇静患者每日唤醒期间的应用。方法：选择机械通气患者38例随机分为对照组和观察组各19例，对照组进行常规护理，观察组从每日唤醒的概念、每日唤醒的方式及时机、每日唤醒观察指标、机械通气镇静患者每日唤醒如何进行气道管理、机械通气镇静患者每日唤醒如何进行气道管理、患者复发性躁动时的安全护理、当患者自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步时的护理、机械通气镇静患者每日唤醒期间的心理护理及家属的心理护理、每日唤醒期间的功能锻炼等方面进行询证护理。结果：观察组的并发症的发生率明显低于对照组。结论：循证护理在机械通气患者每日唤醒治疗中有重要作用，使患者得到了高质量的护理，减少了并发症，同时强化了护士的预见性护理意识，扩大了每日唤醒护理的知识面，体会到循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理实践之中，提高了护士的专业照护能力。我科对38例机械通气镇静患者每日唤醒期间进行了循证护理，取得了良好效果，现报告如下：
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0607-01
1 临床资料
1.1 一般资料
38例患者中，男28例，女10例，年龄27-87岁，平均年龄68.2岁，平均 APACHE Ⅱ评分 15.8±7.2 分，接受机械通气时间超过24小时，入监护室时，38例患者中，有12 例为继发性癫痫，26例脑梗塞并发肺部感染、呼吸衰竭。
1.2 镇静评分标准
Ramsay评分标准：患者焦虑、躁动不安为1分，患者配合，有定向力、安静为2分，患者对指令有反应为3分，嗜睡，对轻叩眉间可大声听觉刺激反应敏捷为4分，嗜睡，对轻叩眉间可大声听觉刺激反应迟钝为5分，嗜睡，无任何反应为 6 分。
2 循证方法
针对机械通气镇静患者每日唤醒期间制定有效护理方案。 采用循证护理方式．积极从临床实践、网络和文献资料等收集信息，并且与实际相结合，确定问题。
问题 1 ： 每日唤醒的概念?
问题 2 ： 每日唤醒的方式?
问题 3 ： 每日唤醒的时机?
问题 4 ： 每日唤醒观察指标?
问题 5 ： 机械通气镇静患者每日唤醒如何进行气道管理？
问题 6 ： 患者复发性躁动时的安全护理 ?
问题 7 ： 当患者自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步时的护理？
问题 8 ： 机械通气镇静患者每日唤醒期间的心理护理及家属的心理护理？
问题 9 ： 每日唤醒期间的功能锻炼？
2.2 查阅资料
根据提出的问题，系统查阅相关资料和文献进行循证，从而确定相关的研究证据，为护理工作提供有效的理论依据，并制订循证护理方案。
回答 1 ： 每日唤醒是指每日暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者病人逐渐表现不适或躁动，然后重新以原来剂量的一半开始给药至需要的镇静水平（Ramsay 评分 2-4 分）。
回答2 ： 每日唤醒时，每日定时中断镇静药物，使患者完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转眼珠，动手指头，伸舌头等，对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如血压升高，脉搏加快，或不主运动增加即达到目的。然后重新以原来剂量的一半开始给药，调整药物泵入剂量，使Ramsay 评分维持在 2-4 分，随着患者临床状态的变化随时评估，根据患者个体需要的差异来调整药物用量，对患者镇静方案做出个体化的评价。
回答 3 ：每日唤醒宜在白天进行，其目的在于白天医务人员相对较多，可以对患者的情况进更加细致的评估和病情检测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆循证护理之前，我科每日唤醒时间常规安排在06:00进行，此时护士的时间性治疗护理比较多，如抽血、静脉注射、口腔护理、会阴擦洗、更换各种引流袋、统计出入量、书写交班报告、划体温等，循证护理之后，我科将每日唤醒时间调整到每日白天接班后 08:00-08：30进行，有效地减少了不良事件的发生。
回答 4 ： 观察指标：①镇静深度的观察与调节：所有患者每2h进行镇静深度评价，调整药物泵入剂量，使 Ramsay 评分维持在 2-4 分。②镇静过程中血压、心率波动（即血压、心率值升高或降低大于安静状态下基础值的20%）及患者是否发生躁动（非医护操作相关，定义为患者无意识的剧烈肢体或躯干运动）③唤醒期间,唤醒过程中血压、心率波动(同上)及患者躁动情况。④关注呼吸机的工作状况：呼吸模式、参数，患者有无自主呼吸，人机协调情况。
回答 5 ： 镇静患者的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，且 重症医学科患者大多为呼吸道暴露患者(气管插管、气管切开)，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，唤醒期间纤毛运动和咳嗽反射增强，应多鼓励患者进行主动咳嗽咳痰、深呼 吸，加强翻身拍背、机械辅助排痰，采取主动湿化，呼吸机湿化罐的水要每日更换及时添加， 集水杯里冷凝水要及时倾倒，痰液粘稠者要加强气道湿化，及时充分吸痰，保证呼吸道通 畅， 减少肺部感染的机会 。
回答 6 ： 实施每日唤醒期间，由于各种应激反应带来的不适，患者可能会出现烦躁不安 ， 这样会给患者的治疗带来各种风险。护士要经常巡视患者，做好身上各种管道的固定，如气管插管的牙垫一定要绑好，以防患者将气管插管咬瘪，必要时用双牙垫固定；翻身时注意各种管道的牵拉，抓好双手，以防自行拔管；还要加强四肢约束带的使用，必要时使用肢体约束带，使用约束带时一定要注意松紧适宜， 观察使用约束带处 的皮肤情况 ， 在约束带 和
皮肤之间垫衬带 。
回答 7 ： 人机不协调的护理
当患者自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步，导致有效通气量不足，机体缺氧加重，人机不协调时，呼吸机出现频频报警，让患者更加烦躁不安。人机不协调发生时患者有效通气量进一步降低，患者因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧又增加，导致患者缺氧加重；并可因气道压升高而导致气压伤。机械通气患者在唤醒期间可因烦躁而引起人机不协调，要注意观察患者呼吸与呼吸机同步情况，当发生严重的人机对抗，出现剧烈烦躁、呼吸困难、血氧进行性下降，立即重新以原来剂量的一半开始给药至需要的镇静水平。
回答 8 ：患者病情危重，同时在陌生环境、没有家属陪伴以及各种有伤检查、治疗等不良刺激下，容易出现焦虑、恐惧，同时由于气管插管患者不能用言语表达生理的不适和心理需求，容易出现烦躁症状，唤醒期间护士应加强护患沟通，充分利用书写板、手势、图文示意卡，让患者表达自己的想法和意愿并协助解决，消除患者的顾虑，减轻心理负担、降低其不愉快的程度，增强患者对治疗的自信心，提高治疗的依从性。其他患者抢救或死亡时，用屏风遮挡，避免消极情绪 。另一方面，家属因不能陪护，不能全面了解患者病情，常会产生不信任、担心、疑问等心理问题，容易导致医疗纠纷。因此，唤醒期间向患者讲解本科室病区环境、探视制度，所患疾病的相关知识，身上各种管道的重要性以及使用约束带的必要性。
回答 9 ：使用镇静剂后患者长时间处于固定体位，肢体位置如未被注意，很容易造成尺神经及腓总神经损伤或压疮的发生。唤醒期间患者的体位活动非常重要，每2小时帮助患者变换体位，行局部按摩；被动肢体功能锻炼，每日行血液循环驱动器治疗等，以防止下肢深静脉血栓形成。
3 讨论
提出每日唤醒的概念，既可避免过度镇静造成的不良影响，又能每日对神经系统功能状态及机械通气撤离可能性进行评估。我科对38例机械通气镇静患者每日唤醒期间用循证护理方法，提出相应的护理问题，检索有关医学护理文献，进行针对性护理干预，使患者得到了高质量的护理，减少了并发症，同时强化了护士的预见性护理意识，扩大了每日唤醒护理的知识面，体会到循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理实践之中，提高了护士的专业照护能力。
参考文献：
[1]王艺萍，康焰.每日唤醒在ICU镇静中的价值.华西医学，2007，22（3）：614-616.
[3]邢浪萍，蒋学娟，ICU镇静患者实施每日唤醒的护理.中华现代护理杂志，2010，16（34）：4153-4154.
论文作者:濮怀芳
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
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