摘要：目的 比较高频、低频重复经颅磁刺激（rTMS）在急性期脑梗死运动性失语患者功能康复中的作用。方法 选取自2014年4月至2017年4月在大连市友谊医院神经内科治疗的75例急性脑梗死合并运动性失语的患者，随机分成高频rTMS组（25例）、低频rTMS组（25例）、对照组（25例）。对照组仅进行常规药物及言语训练，低频rTMS组在对照组基础上予以1Hz磁刺激治疗右侧Broca同位区，高频rTMS组在对照组基础上予以5Hz磁刺激治疗Broca区，均为每天1次、每次15 min，连续10d；比较3组患者治疗前、10d治疗后、治疗后1个月的汉语失语ABC检查表，评价其语言功能。结果 3组患者10d治疗后、治疗后1个月ABC评分均较治疗前显著提高（P<0．05）。3组患者治疗前ABC评分无显著差异。低频组与对照组比较，10d治疗后、治疗后1个月ABC评分显著提高。高频组与对照组比较，10d治疗后、治疗后1个月ABC评分显著提高。低频组与高频组比较10d治疗后、治疗后1个月ABC评分无显著差异。结论 优势半球Broca区高频rTMS及右侧Broca同位区低频rTMS均有利于急性期脑梗死患者运动性失语的功能康复。
关键词：重复经颅磁刺激；脑梗死后失语；急性期；频率
在我国，由于脑梗死发病率呈逐年上升趋势，因此脑梗死失语患者也正在快速增多。研究表明，21% ～ 38%的脑梗死患者在发病时伴有不同程度的失语［1-3］，依靠自发性恢复、传统的言语-语言训练及药物治疗均具有局限性。rTMS 是一种被用来调节皮质兴奋性的无创的神经电生理技术，越来越多的证据表明重复经颅磁刺激rTMS可作为一种辅助的治疗方法应用于脑卒中后失语［4，5］。本研究旨在探讨rTMS 对急性脑梗死失语患者的治疗作用，并研究不同频率磁刺激对失语症状的治疗效果的差异，寻求最佳治疗参数。
1 对象与方法
1.1对象
选择2014年4月至2017年4月在大连市友谊医院神经内科住院治疗的75例急性脑梗死合并运动性失语的患者，随机分成高频rTMS组25例、低频rTMS组25例、对照组25例。三组患者在年龄、性别、文化程度无显著差异。
纳入标准：（1）首次发病，病程<7天（2）核磁弥散相证实为急性左侧脑梗死（3）运动性失语（4）右利手（5）小学以上文化，病前语言功能正常（6）无明显智能障碍（7）脑电图正常（8）患者及家属签署知情同意书。
排除标准：（1）本次发病前存在明显认知障碍（2）病情重，影响意识或存在并发症（3）既往有癫痫病史或本次发病伴有癫痫发作（4）既往有头外伤、颅脑手术、精神疾病史（5）体内存在金属植入物、耳内助听器佩戴者。
1．2 仪器设备
采用Magpro R30型磁刺激仪（Medtronic公司，最大功率输出强度为2．5 T）MC-B70型8字形线圈给予刺激。
1.3实验方法
1.3.1治疗方法 对照组仅进行常规药物及言语训练；高频rTMS组在对照组基础上予以5Hz磁刺激治疗Broca区，低频rTMS组在对照组基础上予以1Hz磁刺激治疗右侧Broca同位区，两组治疗强度均为90%静息运动阈值（rmt），每次治疗总脉冲数为900个，时间为15分钟，每秒1下，没有间隔，每天治疗1次，连续10d。
1.3.2评价方法 所有患者均在治疗前、10d治疗后、治疗后1个月接受汉语失语检查表（Aphasia Battery inChinese，ABC，）评定其语言功能，包括谈话、复述、理解、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用及计算共9项。，
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件包进行统计学分析检验，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，各组患者治疗前后比较采用配对样本的t检验；组间均数比较采用单因素方差分析。以P<0．05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组内比较：3组患者10d治疗后、治疗后1个月ABC评分均较治疗前显著提高（P<0．05）。
2.2 组间比较：3组患者治疗前ABC评分无显著差异。低频组与对照组比较，10d治疗后、治疗后1个月ABC评分中口语、复述、命名评分显著提高，差异有统计学意义（P<0．05）。高频组与对照组比较，10d治疗后、治疗后1个月ABC评分中口语、复述、命名评分显著提高，差异有统计学意义（P<0．05）。低频组与高频组比较10d治疗后、治疗后1个月ABC评分无显著差异。见表1-3。
表1 对照组、低频组、高频组患者ABC口语评分变化
3讨论
目前，脑卒中后失语患者的言语功能恢复是否与大脑的重组有关，仍不清楚。通常认为，双侧大脑半球在脑卒中后语言功能恢复中都起到了一定作用，但大脑每一侧发挥的作用仍存在争议。失语症的恢复是以神经可塑性为基础的，生理状态下双侧大脑皮质存在一种经胼胝体抑制（transcallosal inhibition，TCI），其意义是保持双侧大脑半球脑功能的平衡[6]，占语言优势的左半球损伤可能激活左侧大脑外周裂区皮质，这种激活对言语功能的恢复可能有益，相反，右侧大脑皮质激活可能加强对左半球大脑外侧裂的抑制作用，从而阻碍左半球语言的功能的恢复[7]。Saur等［8］用功能磁共振的方法观察发现，急性期，患者仅在左侧大脑半球未受损的语言区有极少量激活；在亚急性期，患者两侧语言区均有大量激活，激活峰值点在左侧Broca 镜像区；在慢性期，患者的语言区激活趋于正常的模式，激活峰值点又回到左侧语言区。
重复经颅磁刺激（rTMS）是在经颅磁刺激基础上发展起来的新的神经电生理技术，已经成熟地应用于抑郁、癫痫、帕金森病的辅助治疗中，通过影响局部和远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，影响大脑皮质的兴奋性，从而治疗脑梗死后的各种神经功能缺失症状。目前研究显示，rTMS可以改善TCI失衡症状，即高频rTMS作用于患侧脑区及低频rTMS可作用于健侧脑区对脑梗死后运动的恢复是积极有利的[9]。
低频rTMS对未受损的右脑目标区域的干预，对非流利行失语患者语言功能恢复有重要作用，在Naeser等人的研究中[10]，给予4例慢性失语症患者右侧Broca等位区1Hz的rTMS治疗，患者言语表达准确性有短暂性提高，反应时间缩短，其中3例患者的进步持续了8个月。Allendorfer[11] 等对8例脑卒中患者进行左半球刺激，并利用扩散张量成像技术观测到患者左半球刺激部位周围白质整合增加，故兴奋性rTMS对左侧大脑半球Broca区域的干预，对脑卒中后失语患者言语功能的恢复起到促进作用。
rTMS治疗脑卒中后失语的机制目前仍不清楚，可能是通过多种机制干预皮层功能网络重建。动物试验表明，rTMS可提高神经传导的兴奋性，增加突触传递功能，促进突触重建和再生，从而增强大脑皮质的可塑性，影响神经网络的重建。低频rTMS刺激降低了刺激局部脑血流，降低了局部皮质的代谢水平，从而降低了刺激半球的兴奋性，减轻了对左侧半球的抑制，从而左右半球功能的协调。另外，rTMS还可能对脑神经元基因表达、神经递质的传递有影响[12]，从而调节脑功能状态。
在本研究中，我们对脑梗死急性期，右利手运动性失语的患者常规治疗基础上，分别给予5Hz磁刺激治疗Broca区，1Hz磁刺激治疗右侧Broca同位区，结果显示优势半球的高频刺激以及对侧半球的低频刺激均有利于失语的恢复，再次证实了rTMS对失语的治疗作用。rTMS治疗操作简单、安全、经济，适合临床开展。由于严格掌握入选病人，样本量较小，故本研究中未见有明显不良反应。本研究针对运动性失语患者，rTMS对其他类型的失语是否存在同样的治疗作用，尚待进一步研究。
参考文献：
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[10]Naeser MA，Martin PI，Nicholas M，Baker EH，Seekins H，Kobayashi M，Theoret H，Fregni F，Maria-Tormos J，Kurland J，Doron KW，Pascual-Leone A. Improved picture naming in chronic aphasia after TMS to part of right Broca's area：an open-protocol study. Brain Lang. 2005；93（1）：95-105.
[11]Allendorfer JB，Storrs JM，Szaflarski JP. Changes in white matter integrity follow excitatory rTMS treatment of post-stroke aphasia.Restor Neurol Neurosci. 2012；30（2）：103-13.
[12]Medina J，Norise C，Faseyitan O，Coslett HB，Turkeltaub PE，Hamilton RH.Finding the Right Words：Transcranial Magnetic Stimulation Improves Discourse Productivity in Non-fluent Aphasia After Stroke.Aphasiology. 2012；26（9）：1153-1168.
注：基金项目：该研究为大连市卫计委资助项目，项目编号1411030
论文作者:顾英,李晓红,苗树川,郎晓岚,钟晓明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/13
标签：患者论文; 低频论文; 半球论文; 功能论文; 对照组论文; 个月论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;