大连大学附属中山医院MICU 116000
摘要：难免性压疮发生的相关危险因素及预防措施，认为应规范难免压疮评估程序。应用压疮危险因素评估量表进行评估，加强对高危人群的管理，实行预报制度，同时转变观念，进行深入研究，使医、护、患共同参与，是预防难免性压疮发生的有效措施。
关键词：难免性压疮；相关危险因素；预防对策
压疮又名褥疮，是指任何组织因长期受压而导致的皮肤及深部组织损伤，压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一。刘红等［1］认为压疮是完全可以预防的，但有些疾病需要严格限制翻身，且用现有的护理手段又难以预防压疮的发生，会造成难免性压疮［2］。从流行病分析压疮一般分为三类：1）青年人神经病患者 2）高龄患者；住院老年人，发生率为10%~25% 3）住院患者：患者在住院情况下有3%~10%的病人发生压疮，ICU发生压疮的发生率14%~41%。为尽可能避免高危人群发生院内压疮，现就如何加大管理力度，结合临床实际，综述难免性压疮发生的相关危险因素和预防对策。
1难免性压疮的概念
经强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存在高龄（≥70岁），白蛋白小于30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免压疮［3］。
2难免性压疮的相关危险因素
2.1全身性因素（内在因素）：压疮高发人群是老年人、神经系统受损、脊髓损伤等不能经常改变体位的患者，患有影响血液供应疾病的患者压疮发生的危险性增加，如肺部感染、糖尿病、贫血、血管疾病［4］。国内外学者均认为营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。血清白蛋白≤35g/L者，发生压疮的可能性是对照组的5倍，故认为血清白蛋白水平是预测压疮发生的危险因素。消瘦者较肥胖者压疮发生率高，相信这是许多护理人员耳熟能详的，但肥胖者脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环，加之活动困难、床上转身等容易拖拉，而导致压疮的发生。但是，组织的厚度并不一定是压疮发生的决定性因素，足底部虽只有一薄层组织覆盖，但却有一种适应性极好的血管。反过来，骶部和臀部尽管有相当厚的软组织覆盖和较宽的支撑面积，但其血管却不适合支撑重力，这意味着即使相当轻的压力也能迅速引起压迫性缺血［5］。
2．2局部性因素（外在因素）压力、摩擦力、剪切力是导致压疮发生的重要外在因素，其中压力是最主要的因素。教科书中经常提到持续的压力是压疮发生的主要危险因素之一，而国外有报道认为压疮不仅由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时间的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。压力经由皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆突部位。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死［6］。另有报道认为院内压疮与手术有关，并且手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加，并且与术中低血压及其它并发症有关。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所致，手术中我们很少关注的一点是，当需要大量盐水冲洗体腔或伤口处时，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中病人出汗较多，而受压的部位汗液不易蒸发，而致浸湿的皮肤张力降低，失去了正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的机率。值得我们思考的是：即使大手术病人手术结束后与病房护士交接时，患者的皮肤是完好的，术后一定时间内在病房发生的压疮也不能排除与手术过程中组织受压、潮湿有关，因此，护理不当确实能导致压疮的发生，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当［7］。
难免性压疮如何界定1 是否为压疮高危患者：全身 局部2 是否采取积极措施3 措施是否得当4是否上报压疮小组或护理部5 是否与医生和患者及时沟通。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理不当确实能发生压疮，但不能把所以压疮的归咎于护理不当
3难免性压疮的预防对策
3．1规范难免压疮的评估程序，应用压疮危险因素评估量表（RAs）进行评估，加强对高危人群的管理。目前护士在压疮预防中，所能采取的措施只是针对局部组织减压而进行的，不能综合全面（内、外因素）。因此，在处理压疮高危患者时，首先要意识到内在因素，及时发现危险因素并处理，以减少压疮的发生［8］。改善营养状况1 对食物中营养素的配置给予指导，纠正偏食2 根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物3 进食后给予一定的水分4 避免进食产气多的食物5 治疗便秘和腹泻6 补充足够的水份。
压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构巳将其常规应用，应用压疮RAS是预防压疮关键性的一步。美国健康保健机构推荐使用的压疮RAS有Braden量表和Norton量表两种，其有Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。此外，对于压疮高危患者，压疮RAS应作为护理病历的一部分，存入病案，以防护理纠纷。预防压疮的误区1 对于水肿和肥胖患者，气垫圈是局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。2 局部按摩是骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该出组织水肿，分离。应避免以按摩作为压疮处理措施。
3．2实施难免压疮的预报制度。
3．2．1申报难免压疮的条件，重要脏器功能衰竭如肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期，强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件，并伴有高龄、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、低蛋白血症等具备其中2项或2项以上者可申报难免性压疮。
3．2．2申报程序：责任护士向护士长报告，护士长经过对患者全身情况及皮肤情况进行正确地评估，24小时内口头上报护理部，并于72小时内填写难免压疮报告表一式二份，报告表内容包括科室、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、病情摘要、采取的预防措施等上报护理部，护理部接到报告表后，24小时内到相关科室进行核实，应用Anderson危险指标记分法对患者的全身情况及皮肤状况进行评估，并检查护理措施落实的情况，提出应注意的问题及可能出现的问题，提出合理化的建议，护士长负责记录患者的转归，患者出院后一份交护理部存档、一份科室保留。
3．3转变观念，进行深入研究：长期以来，我国将压疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理，对压疮的处理方法停留在个人经验上。国外护理则认为，积极评估病人情况是预防关键的一步［9］。因此，我们必须转变观念，在今后的临床实践中进行深入的研究，制定有效的预防措施，将“经验预防”变为“科学预防”，皮肤保护产品使用水胶体敷料——改善循环，保温，吸收水分（皮肤压红和溃破均能使用），创口保护膜——阻隔大小便浸渍（用于失禁患者，皮肤破溃时可结合皮肤保护粉使用），皮肤保护粉——吸收渗液，促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合。预防压疮的辅助——多爱肤的机理1 密闭环境，使皮肤氧分压改变，改善局部微血管循环2 敷料表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪切力，多爱肤标准及有边外层泡沫，可减轻部分压力3 吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值4 维持适宜的温度皮肤舒适，抗摩擦，止痛，防水3-7天更换。同时还要改变以往临床处理压疮时仅从护理角度出发的观念，借鉴国外先进的压疮管理经验，进行有效的健康教育，充分调动患者及家属的积极性，使医、护、患共同参与压疮的预防，切实降低压疮的发生率，使得难免压疮的管理更加科学有效。
参考文献：
[1]李丽、王瑞等.压疮危险因素评估及预防研究进展［J］.中国护理管理，2009，2（1）：50
[2]宋波，安瑜.建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率［J］.护理学杂志，2010，16（1）：47
[3]王虹，陈红宇，杜敏华等.实施难免褥疮申报制度，加强三级监控［J］.实用护理杂志，2012，19（8）：44
[4]石晓静.医院护理管理学，北京：人民卫生出版社，1999，122
[5]吴明.压迫性溃疡的原因及预防，国外医学护理学分册，2002，21（9）：401～403
[6]李伟.压疮护理新进展，护士进修杂志，2002，17（1）：20～21
[7]孙兴骅.褥疮发病因素的研究现状［J］.护理研究，2008，17（3）：306～307
论文作者:王红梅,石晓华,张丽华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
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