（郑州大学基础医学院人体解剖学系 河南 郑州 450000）
【摘要】目的：观察间断注药法股神经阻滞行膝关节置换术后镇痛的临床效果。方法：选择2017年10月—2018年8月在河南省骨科医院行膝关节置换手术患者40例，随机分为两组，实验组施行间断注药法股神经阻滞术后镇痛，对照组施行连续浸润法股神经阻滞术后镇痛。分别比较两组患者术毕、4h、8h、12h、24h、36h各时段静息/运动状态下视觉模拟疼痛评分VAS，耐受最大主/被动屈膝角度，股四头肌肌力；术后镇痛药物追加量；患者整体自我舒适度评价。结果：两组患者各时段静息VAS评分无显著差异（P＞0.05）。运动VAS评分术毕、4h无显著差异（P＞0.05）；8h、12h、24h、36h实验组低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），主/被动屈膝角度术毕、4h无显著差异（P＞0.05）；8h、12h、24h、36h实验组大于对照组（P＜0.05）。术后镇痛药物追加量实验组少于对照组，差异非常显著（P＜0.01）。患者自我舒适度评分实验组高于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论：间断注药法股神经阻滞在膝关节置换术后镇痛效果确切，患者舒适度高，更利于患者术后康复。
【关键词】膝关节置换术；连续股神经阻滞；术后镇痛
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0024-03
Analgesic observation of intermittent femoral nerve bolus for postoperative analgesia after knee arthroplasty
Xiao Yao,Chang Cheng(Corresponding author)
Department of Human Anatomy,Basic Medical College,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000,China
【Abstract】Objective To investigate the efficiency of intermittent femoral bolus for postoperative pain after knee arthroplasty.Methods 40 patients undergoing total knee arthroplasty from October 2017 to August 2018 in henan orthopedic hospital were randomly divided into two groups.The experimental group was given intermittent femoral nerve bolus,the control group received continuous femoral infusion.Outcome measurements included visual analogue score of resting and active,maximum angle of initiative and passive knee bended,quadriceps femoris muscle strenghth at0,4,8,12,24,36hours after surgery;dosage of analgesic drug;and patients global evaluation.Results No difference existed between groups in resting VAS (P＞0.05). Active VAS were similar at 0,4hours(P＞0.05);and the experimental group was lower than the control group at 8,12,24,36hours(P＜0.05,P＜0.01).The initiative and passive knee bended angle were similar at 0,4hours(P＞0.05); and the experiment group were bigger than the control group at 8,12,24,36hours(P＜0.05,P＜001).The dosage of analgesic drug in the experimental group was less than the control group(P＜0.01).The degree of global evaluations in the experimental group was higher than the control group(P＜0.05).Conclusion Intermittent femoral nerve bolus for the post-operative analgesia after knee arthroplasty is effective and more conducive to rehabilitation.And the degree of pantients’ satisfaction is higher. .
【Key words】Knee arthroplasty;Continuous femoral nerve block;Postoperative analgesia
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段。但手术后有30%～60%的患者伴有中度至重度疼痛，而置换后疼痛使患者的满意度和置换后关节功能的康复以及置换后并发症的增加都有直接的影响[1]。目前膝关节置换术后镇痛方式主要有经静脉患者自控镇痛；患者自控的硬膜外镇痛；连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB），近年来在CFNB基础上服用NSAIDS或选择性COX-2抑制剂被推荐为TKA术后最安全有效的镇痛方式[2]。本研究基于优化股神经阻滞术后镇痛方式采用间断注药法股神经阻滞（intermittent femoral nerve bolus，IFNB）来进一步提高TKA术后患者的镇痛效果、康复质量，使患者能够更舒适的接受TKA手术治疗。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择按美国麻醉医师协会ASA评级（麻醉风险等级）Ⅰ～Ⅱ级行单侧TKA手术患者40例，患者年龄48～77岁，体重52～76公斤，BMI指数小于28kg/m2。排除标准：穿刺部位感染，非首次手术，下肢存在神经功能障碍，有重大心血管疾病，肝肾功能不全，凝血功能障碍者。两组患者随机分为间断注药法股神经阻滞组（IFNB组），连续浸润股神经阻滞（CFNI组），每组20例。IFNB组平均年龄（62.48.9）岁，CFNI组平均年龄（65.8±6.6）岁，体重分别是：IFNB组（64.4±11.7）kg；CFNI组（63.4±8.5）kg，两组患者男女比例为：IFNB组（9/11）；CFNI组（7/13），ASA分级IFNB组Ⅰ/Ⅱ级3/17例；CFNI组Ⅰ/Ⅱ级5/15例，两组患者性别、年龄、体重及ASA分级均无显著差异（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者均采用置入喉罩全身麻醉，全麻成功后在超声引导下于股动脉外侧股神经处行股神经阻滞，在神经刺激器刺激电流达0.2mA引出股四头肌收缩后给予0.5%罗哌卡因20ml行股神经阻滞并于股神经旁平行置管待用。术中持续吸入2%七氟醚，持续静脉泵入右美托咪定0.5ug/kg.h、舒芬太尼0.2ug/kg.h维持麻醉，当患者血压波动达到基础血压±20%时单次追加舒芬太尼、丙泊酚、麻黄碱直到患者生命体征恢复平稳。手术结束后连接0.2%罗哌卡因200ml电子镇痛泵镇痛，负荷量5ml。实验组采用间断注药法每60min给药5ml注药时间10s。对照组采取连续给药方式每小时持续泵注5ml。若患者仍无法耐受疼痛再单次静脉注射脂溶性非甾体类镇痛药氟比洛芬酯0.05～0.1g。
1.3 观察指标
记录患者术中追加全麻药、术后追加镇痛药药量，术后恶心呕吐尿潴留发生率，术后0、4、8、12、24、36小时RVAS（静息疼痛评分），AVAS（运动疼痛评分，膝关节被动屈膝45°时疼痛评分），股四头肌肌力，患者耐受主/被动最大屈膝角度。手术后36小时患者自我舒适度评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS19统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，非参数采用中位数四分位数M（Q75～Q25）表示；统计采用符号秩和检验（Wilcoxon法），计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者手术时间、术中全麻药用量、股四头肌肌力均无统计学差异（P＞0.05）。
2.2 术后并发症IFNB组2例患者出现恶心呕吐1例患者出现头晕；CFNI组2例患者出现恶心呕吐，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后追加氟比洛芬酯量IFNB组少于CFNI组（P＜0.01）。手术后患者自我感受评分IFNB组高于CFNI组（P＜0.05），见表1。
3.讨论
TKA术后有效的镇痛治疗对膝关节功能恢复至关重要。全膝关节置换术后的严重疼痛会导致患者纳差、睡眠障碍、谵妄，进而影响关节的早期功能锻炼，延长住院时间，增加术后并发症[3]。
近年来TKA术后采取多模式术后镇痛的股神经阻滞可明显降低膝关节置换术后关节周围疼痛。与静脉镇痛泵自控镇痛或硬膜外镇痛比较，神经阻滞可提供更理想的镇痛效果，同时减少阿片类镇痛药物的使用量及不良反应[4]，也有学者尝试股神经阻滞复合膝关节周围局部浸润镇痛[5]，股神经复合坐骨神经联合阻滞镇痛[6]，以及髂筋膜下的三合一阻滞法镇痛[7]，镇痛模式都围绕着股神经阻滞展开。给药方式多以单次神经阻滞复合静脉镇痛泵或是股神经旁置管小剂量局麻药持续浸润阻滞复合静脉镇痛药物镇痛。
单次大容量给药方式多见于硬膜外麻醉以及硬膜外的分娩镇痛[8]。通过单次注射一定容量的局麻药阻滞椎管内的脊髓神经达到麻醉与镇痛的目的，且当我们行外周神经阻滞麻醉时比如臂丛神经股神经等粗大神经的阻滞时，局麻药的容量充足是达到良好阻滞效果的必要条件[9]。
Wang CA与McCarthy等观察发现在产科手术中间断注药法硬膜外阻滞比连续硬膜外阻滞具有优势用药更少[8]。Hillegass MG等研究也发现在TKA手术后，在局麻药用量相同时间断注药法股神经阻滞患者追加阿片类镇痛药物比连续浸润股神经阻患者减少39%[10]。借鉴不同学者的研究成果，本实验旨在比较在单位时间内同等药量下两种给药方式的镇痛效果与术后康复锻炼的差别。术毕与术后4小时两组患者AVAS与主/被动屈膝角度无差异，分析原因可能是术前大容量局麻药的药效仍在发挥阻滞作用。而术后8小时后两组患者在AVAS出现不同程度差异，且对照组追加镇痛药物增多，分析原因是由于患者行康复训练时膝关节周围肌肉都参与活动、股四头肌痉挛引起剧烈疼痛，膝关节周围疼痛的强度和范围增大[11]。而此时手术前单次注射的高浓度罗哌卡因作用消退，镇痛作用来自于术后给予的0.2%罗哌卡因，两种术后镇痛给药模式的麻醉效果出现差异，比较两组患者给药方式，同等浓度容量的局麻药物单次注射分布容积显然要多于缓慢持续浸润，所以实验组的阻滞范围会大于对照组，实验组运动痛要轻于对照组；而且8小时以后实验组的主/被动屈膝角度都大于对照组，这都有利于患者的术后康复锻炼，实验组的整体感受评分高于对照组，显然患者对间断注药法的镇痛方式更满意。在所有时间点两组患者在静息状态下的疼痛评分没有出现差别这与部分学者的研究结果一致[10]，在手术后12小时，AVAS与RAVAS评分均达到最高值，这种现象与疼痛反应昼轻夜重的生物节律特点一致[12]。提示我们要更关注患者夜间的疼痛反应适时的提高镇痛药物的用量。
综上，间断法连续股神经阻滞术后镇痛，镇痛效果确切，对于膝关节置换术后运动痛的镇痛效果好于连续股神经阻滞镇痛，行膝关节屈曲锻炼时患者更乐于接受，利于快速康复。
【参考文献】
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论文作者:肖遥,常成（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年24期
论文发表时间:2019/9/26
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