浙江大学医学院附属儿童医院 310003
摘要：目的：探讨儿童重症肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的治疗及预后。方法：对18例资料较全的重症MPP进行回顾性分析。结果：9例合并肺不张、肺实变，4例合并胸腔积液，2例合并心包积液；经抗感染、抗炎、对症支持治疗后18例均好转出院。结论：儿童重症MPP病情危重，常合并肺不张或胸腔积液，病情发展快，早期诊断、及时合理地选择治疗，明显改善患儿预后。
关键词：儿童重症肺炎支原体肺炎；治疗；预后
Abstract：Objective：To evaluate children with severe pneumonia Mycoplasma pneumonia（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）of treatment and prognosis.Methods：retrospectively analyze 18 patients with severe MPP that data was complete.Results：Nine cases with pulmonary atelectasis/lung consolidation，4 cases with pleural effusion，2 cases with pericardial effusion；After anti-infection，anti-inflammatory，symptomatic and supportive treatment，18 cases were improved and discharged.Conclusion：Children with severe MPP often associated with atelectasis or pleural effusion，and had fast progression of the disease，but early diagnosis，timely and reasonable choice of treatment can improved the prognosis significantly.
keywords：severe pneumonia Mycoplasma pneumonia of children；treatment；prognosis
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是学龄期儿童社区获得性肺炎常见的病原菌之一，近年来临床重症MPP病例越来越多，且并发症多，越来越引起大家关注。本研究回顾性分析了18例重症MPP患儿的临床资料，分析重症MPP的治疗及预后。
1资料与方法
1.1一般资料
选择浙江大学医学院附属儿童医院2016年1月至2016年6月收治的18例重症MMP患儿，其中，男8例，女10例，≤3岁2例，>3岁16例；入院前平均发热时间：5.9天，平均咳嗽时间9.8天；
1.2纳入标准：本组病例符合以下要求：1、符合重症肺炎诊断2、呼吸道分泌物支原体RNA阳性或血清支原体IgM抗体阳性3、排除肺部脓肿、医院获得性肺炎、合并其他基础类疾病的患儿；
1.3实验室级影像学检查
①抽取静脉血，满足MP-IgM抗体，滴度≥1：40，呼吸道分泌物支原体RNA阳性者为阳性，并完善实验室其他相关检查；②对中大量胸腔积液的病例，抽取积液测定MP－IgM抗体及支原体RNA；③行胸部X线，CT及超声检查。
1.4治疗方法：患儿入院后给予雾化、止咳等对症治疗，根据经验及临床特征选用希舒美（3天）、希舒美（3天）+罗氏芬、希舒美（3天）+哌拉西林钠舒巴坦钠、或经验性加用舒普深、美平、泰能、稳可信等；待病原学明确后，停4天希舒美治疗后，再给予1-2疗程希舒美；如抗感染治疗后体温仍有反复，合理使用激素及丙种球蛋白对症治疗；治疗过程中并根据相关检查及患儿病情调整治疗方案。
2结果
2.1实验室结果
本组静脉血MP-IgM抗体阳性16例，呼吸道分泌物支原体RNA阳性13例，其中2例根据呼吸道分泌物支原体RNA阳性诊断。肝功能异常5例，入院谷丙转氨酶（ALT）：80-432u/l；谷草转氨酶（AST）：67-378 u/l；经治疗1周后3例肝功能基本正常，2周后5例肝功能基本恢复正常。
2.2影像学检查
9例存在片状肺实变或肺不张，6例为一侧病变（4例右下肺，2例左肺），2例表现为两侧病变，1例两侧以上病变；4例合并胸腔积液；2例合并心包积液。
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2.3治疗及转归
本组选用核心抗生素为希舒美，疗程约2-3周（用3天停4天），并经验性加用其他抗生素。平均住院时间为：13.7天；18例患儿治疗结果如下：（1）、未合并胸腔积液、肺实变、心包积液5例，3例给予希舒美+罗氏芬后体温正常，症状好转；2例加用激素治疗后体温及临床症状好转；（2）胸腔积液的4例，其中一例合并心包积液，予胸腔穿刺引流，经希舒美、第3代头孢类抗生素、2例后改用美平及甲泼尼松龙治疗后，积液量逐渐减少至恢复正常，体温下降；1例合并心包积液抗生素联合丙种球蛋白治疗后，复查胸片示积液吸收，心超提示心包积液吸收；（3）节段状、片状肺实变及肺不张9例患儿，1例合并胸腔积液，1例合并心包积液，予抗生素（4例加用美平、2例加用泰能）联合甲泼尼松龙治疗，3例给予静脉丙种球蛋白支持，经治疗后5例患儿肺实变、肺不张好转，4例行纤维支气管镜灌洗，出院是均复查胸片提示吸收好转。
3讨论
3.1 支原体肺炎的临床特点：肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎常见的病因之一，常起病急，病程长，症状体征明显，容易发生重症支原体肺炎。近年支原体发病率有上升趋势，而且支原体感染所致大叶性肺炎的病例也在上升，但目前无相关发病率的报道。本组病例均以发热咳嗽为主要症状，住院前平均发热时间5.9天，平均咳嗽时间9.8天；其中9例合并肺不张／肺实变。曹兰芳[1]等报道了MP肺炎无论是初发或随访均与哮喘患儿一样，其血清中可溶性细胞间粘附因子均升高，因此支原体感染患儿常存在气道高反应，如咳嗽、气喘时间久，本研究未关注气道高反应等临床表现。本研究发现重症支原体肺炎可存在肝功能损害，一般经保肝治疗、抗感染治疗2周后，肝功能基本恢复正常。
3.2 支原体的诊断：支原体的临床表现多不典型，胸片也无特征性改变，MP感染病程较长，因此可以根据流行病学和实验室检查确定支原体感染。近年来发展起来的酶联免疫吸附法检测特异性MP-IgM，特异性高，可作为急性期感染依据。但部分患儿早期可能MP-IgM阴性。早期Nadala[2]曾提出用患儿鼻咽分泌物或咽拭子进行16srDNA-PCR检测，为MP感染提供提供快速、高敏感检方法。近期Hiroaki Kubota[3]等提出进行16srRNA-PCR检测，提高支原体现状感染的准确性及指导临床治疗。
3.3 重症支原体肺炎的治疗：大环内酯类是治疗支原体感染的首选药物，但支原体感染常存在间接损害作用，即激发机体产生强烈免疫炎症反应，导致组织损伤[4]。糖皮质激素可以阻断相关免疫学发生机制，多项研究表明激素有利于治疗重症支原体肺炎[5]。王琼[6]对46例重症支原体肺炎的临床研究，提出治疗小儿重症支原体肺炎，冲击剂量优于常规剂量。李立学[7]等研究51例重症支原体肺炎，指出抗生素联合糖皮质激素治疗儿童重症支原体肺炎能显著改善患儿临床症状，抑制炎症反应，缩短治疗时间，是一种安全可靠的治疗方法。目前研究显示，纤支镜肺泡灌洗，可有效清除气道炎症介质以及粘附于气道表面的病原体，减轻病原体对气道粘膜的损伤[8]。重症支原体肺炎存在肺不张，且治疗效果不明显时，使用支气管肺泡灌洗及抗生素使用，明显改善患儿预后，缩短疗程[9]。
4 结论
对于重症支原体肺炎，除了对症处理及联合应用有效抗生素治疗，还可以适当加用激素及丙种球蛋白等支持治疗，出现肺不张，治疗效果欠佳时，有条件可行纤维支气管镜灌洗。急重症过后可给与抗生素口服序贯，综上综合治疗，患儿预后一般良好。
参考文献：
[1`]曹兰芳，金燕梁，等.肺炎支原体肺炎slCAM-I的测定及其意义[J]，临床儿科杂志，1997，17（4）：229；
[2]Nadala D，Bossurt W，etal.Community-acquired pneunmonia in children due to mycoplasma pneumoniae diagnostic performance of a seminested 16srDNA-PCR.Diang microbial infect Dis，2001，39：15；
[3]Hiroaki Kubota，Rumi Okuno，etal，Molecular typing of mycoplasma pneumoniae isolated from patients in Tokyo，Japan，Jpn.J.Infect.Dis，2015，68，76-78；
[4]刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制[J]，临床儿科学杂志，2013，31（12）：1186；
[5]吴爱民，陈强，等.糖皮质激素在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的应用[J]，中华实用儿科临床杂志，2014，29（10）：797.
[6]王琼.不同剂量甲强龙治疗小儿重症支原体肺炎临床研究[J]，临床肺科杂志，2015，20（5）908-910；
[7]李立学，汪桂香，等.抗生素联合糖皮质激素治疗儿童重症支原体肺炎的临床效果分析[J]，中国医学前言杂志，2016，8（2）50-52；
[8]Prescott HC，Sjoding MW，Diagnoses of early and late readmissions after hospitalization for pneumonia：a systematic review，Ann Am Thorac Soc，2014，11（7）：1091-1100；
[9]朱娟.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J]，临床肺科杂志，2011，16（12）1935-1936；
论文作者:许丹
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/5
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