（广元市中心医院；四川广元628000）
血液透析简称血透，又称为人工肾、洗肾，是一种血液净化技术，主要原理是利用半透膜，并且通过弥散、对流作用、，将体内过多电解质以及各种代谢废物排出体外，最终达到血液净化以及纠正水电解质失衡的治疗目的。
首先，需要明确人体正常的肾脏功能：排泄功能、调节电解质平衡功能、调节体液平衡功能、调节酸碱平衡功能以及分泌生物活性物质；其次，明确血液透析的禁忌症。伴随血液净化的方法逐渐增多，血液透析已经不存在绝对的禁忌症，因此，相对禁忌症为：①严重感染伴发休克或者低血压；②患有晚期肿瘤等疾病，出现全身衰竭；③由于心肌病导致心力衰竭或者肺水肿的发生；④非容量依赖性高血压，收缩压水平高于200mmHg；⑤不能配合的精神障碍人群。
（一）血液透析病人置管后的护理
稳妥固定导管，穿刺成功后，于穿刺部位使用医用透气的敷贴进行覆盖和固定，将双腔管末端拧上肝素帽，并且使用无菌纱布进行包裹和保护。避免导管的脱出、弯曲、折叠以及漏液，并且叮嘱病人睡觉时呈现健侧卧位或者平卧体位，避免导致导管的移位或者压迫；穿刺部位在换药的时候，需要使用安尔碘进行导管和病人皮肤的消毒，消毒范围必须超过辅料的覆盖面积，时刻确保辅料的干燥和干净，操作的过程中，动作需要十分轻柔，避免牵拉导管，若导管脱落，不能直接推入，避免发生感染。时刻观察病人伤口是否出现红肿、发热以及疼痛等感染征兆，利于及时发现及时处理，手术当天或者透析后，加强观察力度，观察穿刺部位是否渗液或者出血。穿刺口出现血痂时，不可强行撕掉，需要使用生理盐水擦拭周围皮肤，将血痂浸湿后使用棉签轻轻擦除周围血痂或者周围分泌物。
（二）血透置管并发症的护理
对于血液透析患者而言，置管后感染、血栓以及出血等并发症十分常见，包括：①导管出口感染。具体表现出导管口周围的皮肤或者隧道表面皮肤出现红肿、发热或者伴有脓性分泌物的症状；②隧道感染。皮下隧道肿胀以及出口出现脓性分泌物；③血液扩散感染。血透病人开始15到1h时间内，将会出现全身颤抖以及畏寒的情况，还将会出现发热的症状。
导致感染的原因是由于操作不规范、自身条件等因素的影响，由于置管以及导管使用时并未按照无菌操作的原则，将会增加感染的发生。除此之外，糖尿病肾病患者在接受血液透析时，由于糖代谢异常情况将会长时间持续，在一定程度加重了微血管的病变程度，导致患者组织损伤，含糖局部组织为病菌培养提供了有利条件，导致细菌以及真菌的生长十分迅速，也会导致感染的发生。
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因此，在进行护理的过程中，需要严格按照无菌操作的原则，加强对病人导管部位皮肤的护理，加强导管接头处的消毒和清洁，及时处理导管出口的分泌物以及血痂，定期换药及封管，局部敷料妥善包扎及固定。发生导管感染时严格按照医嘱使用抗生素，必要时拔管处理。
（三）出血的护理
对于置管时出血的病人，则是由于置管时过度扩张皮肤所致，在置管的过程中，需要适当扩张病人皮肤以及皮下组织，使导管得以顺利通过。在透析过程中，抗凝剂的使用也加重了出血的风险。所以需要对病人进行充分评估，对有出血风险的患者，则需要减少抗凝剂的用量或者使用无肝素透析治疗。值得注意的是，对于出血严重的病人，则需要使用止血药物进行处理。对于已经形成血肿的患者，需要按压局部皮肤，并于24h内进行冰敷处理，进而减少出血量。24h后局部可行热敷处理，促进血肿的消散。
（四）血栓的护理
由于留置导管的时间较长，导致病人的血液呈现高凝的状态，此时，肝素的用量不足或者导管受压、弯曲，将会增加血栓的发生几率，一旦出现血栓，则需要及时给予尿激酶溶栓的方法进行治疗。具体操作方法为：将10万U尿激酶加入到4ml生理盐水中，根据相应的双腔导管刻度分别注入相应的尿激酶，持续30min后，回抽出已经被溶解的血凝块以及纤维蛋白。值得注意的是，在注射过程中，如果导管发生阻塞，不可管腔内强行推注尿激酶溶液。
（五）动静脉内瘘护理
对于维持性血液透析的病人而言，首先，需要保护患者造瘘一侧的肢体皮肤的清洁和干燥，同时，保护造瘘一侧的血管完整，切勿在造瘘一侧肢体进行动静脉穿刺。对于造瘘术完成后的病人，需要抬高患肢30°，确保患者血流的畅通，加强保暖护理。触摸病人手术部位是否存在血管震颤及搏动情况，并且用听诊器监听血管是否存在杂音，内瘘部位避免包扎过于紧实，避免内瘘部位出现血肿、渗血以及瘀斑的情况。术后第72h，适当进行功能锻炼，指导病人反复握拳或者挤压握力球，间断热敷内瘘及以上静脉部位，每天进行3到4次，进而促进病人的血管扩张。但是在此期间进行锻炼的时候，需要按照由轻到重的动作进行，握力则由小到大逐渐增加。内瘘一侧的肢体禁止进行输液、测量血压以及抽血等一系列操作，病人的衣袖切勿过紧，避免拿重物。内瘘最好在手术结束后的6到8周内使用，理想的内瘘为静脉肥厚、充分扩张，同时，准备好医用绷带，避免拔针后出血。在透析治疗的过程中，避免患者患肢过度活动，避免穿刺针头损伤血管，导致血肿的发生。透析结束，拔针时，压迫穿刺点进行止血，也是保护内瘘的一项重要措施，护士应教会病人掌握按压的技巧，于穿刺口处，需要使用1cm大小的正方形纱布给予按压止血。压迫力度适中，使其达到止血效果，还能够确保血管震颤良好，通常于15-20分钟后停止按压，24h内穿刺点禁止沾水，以免发生内瘘感染。
论文作者:白芙蓉
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月9期
论文发表时间:2019/9/24
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