（贵州省六盘水市钟山区人民医院 贵州六盘水 553000）
【摘要】随着医疗技术的不断提升，基于腹腔镜的胆囊切除术得到了普遍关注。但是，在县级医院的背景下，该项技术的应用频次与操作规范性尚有待提升。故而本文基于临床实践，以三孔法为例，探究腹腔镜下胆囊切除术的具体操作流程与要点体会希望能够为后续临床提供必要指导。
【关键词】腹腔镜；三孔法；胆囊切除术；流程；体会
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0069-02
现阶段，基于腹腔镜的微创腹腔脏器手术相对普遍，其中胆囊切除术更是其中重要的一种。然而，在实际的临床中我们发现县级医院受限于病例、经验等客观因素的掣肘，对于该类手术的应用尚不完善。故而，本文从临床实践的角度出发探究其具体的操作流程与各环节下的注意事项，希望能够指导临床实践。从具体的操作流程角度来看，腹腔镜胆囊切除术大致分为麻醉、预备、造孔、术中等四个部分，其具体的操作流程与体会大致如下。
1.麻醉部分
麻醉需要建立在患者体质以及过往病史的基础上进行科学选择；并采用气管插管全麻的方式来进行。此种模式一方面能够有效保障腹肌的松弛，另一方面也能够为形成手术中的稳定气腹提供积极保障[1]。
2.手术预备
所谓的手术预备主要是指在手术进行之前进行的准备工作，从临床经验来看大致分为患者体位的调整以及医生站位的规范。其中，在患者体位方面，一般采用平卧位的方式进行麻醉插管，随后采取头高脚低、左倾斜20～30°的体位进行手术准备。值得注意的是如果患者存在体位困难可以适当调整其体位特征，并做好固定。在医生站位规范方面则可以根据手术室的实际人员配置进行调整。就一般情况而言，医生和扶镜人员应该位于患者左侧。
3.造孔环节
在该环节中，按照三孔法对患者腹腔进行造孔，并进行腹腔镜下镜操作。就一般情况而言不同功能孔位置不同。一是观察孔：根据患者既往有否腹部手术史，手术切口与脐部的位置关系，选择在患者脐部上缘或下缘造孔，采用10mm套管进行构建。同时应用气腹针建立气腹或者采取开放式入腹方式建立气腹，保障后续操作的良好空间；二是主操作孔：在腹腔镜监视下，确认该孔的创建，一般在剑突下部2-4cm肝圆韧带右侧，应用10mm套管进行，尽可能避免穿刺入肝脏圆韧带内，造成不必要的出血。同时应根据肝脏下缘与主操作孔关系适当调整主要操作孔的位置，选择合理的套管直径，以便于后续的手术操作；三是辅助操作孔：一般情况下在患者右腋前线肋缘下2cm造孔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于其辅助钳口规格相对较小，故而可以采用5mm套管来降低闭合难度。当确有需要时可以选择适当位点进行4孔（第二辅助孔）造孔。
4.术中环节
手术中的实际操作是重点环节，在实际临床中大致分为如下几个步骤：
第一，形成宏观印象。腹腔镜置入后，需进行腹腔探查，了解有无气腹穿刺时造成的肠管损伤、腹腔粘连情况等，为医生留存足够的观察时间，尤其是需要确定解剖标志之间的内在逻辑并进行有效的辨认。避免由于观察偏差造成的肝、胆总管损伤等。
第二，营造卡洛三角。应用辅助孔对胆囊进行牵引，形成有效的卡洛三角区域，以便于后续切除操作，并降低意外损伤可能。三孔法腹腔镜下胆囊切除术的难度在于卡洛三角的显露需要术者左右手默契的配合，根据不同的胆囊形态采取适当的牵引技巧，有助于卡洛三角的营造。在临床操作中需要重点注意如下三个方面：一是钳口的力度要适中，过大的牵引力度容易形成胆囊床的撕裂；二是要注意钳口的走向，一般情况下是由右下向左上牵引，避免单方向向上无法形成有效的卡洛三角结构；三是注意钳口的夹持位置，一般可选择胆囊壶腹部偏上部。
第三，卡洛三角的分离。该环节是胆囊切除的重要过程，在临床操作中经过对胆囊三角浆膜的处理，达成膜结构的分离，需要做到足够的耐心进行逐层推进；通过在后三角区域胆囊壶腹与胆囊管交界处对胆囊管进行分离处理。并在前三角区对应点中进行组织的逐步分薄与对穿，掏空卡洛三角内的纤维脂肪组织从而达成找到胆囊管的目的；对于肝内胆囊和肝脏方叶肥厚者，卡洛三角显露较困难时，应将胆囊前三角浆膜切开线继续向胆囊床左侧浆膜适当延伸，在已经切开浆膜处紧贴胆囊将胆囊与胆囊板细心分离并穿透到对侧，再沿已经形成的间隙紧贴胆囊向胆囊颈部方向分离，以达到分离显露卡洛三角的目的。因胆囊水肿、致密粘连导致胆囊前三角及后三角分离困难时，应果断中转开腹手术，保证手术安全。
第四，胆囊管及胆囊血管的处理。显露卡洛三角后，通过沿胆囊颈部的钝性分离方式实现胆囊管和胆囊血管的分离。需要注意集束血管与肝管之间的关系，避免损伤；在离断胆囊管前应再次对卡洛三角内的结构进行辨认、确认，明确有无短胆囊管、副肝管、胆囊管开口位置变异等情况，避免造成胆道损伤。辨清胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后再离断胆囊管。离断胆囊管后，牵引胆囊，仔细分离显露胆囊血管，并夹闭离断。处理血管时应注意短胆囊动脉存在的可能，避免将右肝动脉误认为胆囊动脉而误扎、离断，影响右肝的血液供应及氧的供给。在处理胆囊管和胆囊血管的基础上对胆囊床进行分离，达到其与肝床的剥离，最终完成胆囊的切除。临床中要重点注意对肝脏的保护，同时在施加张力的同时保障其间隙的存在。除了上述的几个基本过程之外，在胆囊床剥离之后部分情况下会存在血管留存等现象，面对此种情况时可以采用血管钩剥离的方式对其进行清理。并注意钩取的节奏与全面性，避免破裂的方式也能够保障其切除术的干净。
第五，胆囊床的电凝。利用电灼术对胆囊床中的出血点及管瘘进行处置。需要注意其电灼时间、电灼深度、电灼位点的控制。尤其是注意避免肝脏的导热损伤。在一般临床中，电灼术往往需要经过腹腔镜2～3遍的确定，尤其是在出血点的电灼处置上要做到全覆盖，避免术后患者的痛苦以及可能产生的二次手术风险。
第六，其他处置。经过胆囊床的电凝腹腔镜下胆囊切除术基本完成了主体过程。在后续的临床操作过程中还需要对留存的胆囊破裂、胆汁以及可能存在的血块等进行冲洗，胆囊标本装入内窥镜标本取物袋内自主操作孔取出，并在取标本后关闭切口。关闭切口时，应观察有无切口出血，并做相关处理。值得注意的是如果存在胆囊管或动脉处置不理想、胆囊充血严重、腹腔污染等需要术后观察等事项时，则可以在封闭期同时置入引流管[2]。
5.总结
胆囊切除是处置胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等常见的临床手段。而在微创思想的主导下三孔腹腔镜胆囊切除术得到了广泛的应用。本文对从麻醉到切口关闭的全部手术过程进行研究，以基础案例临床操作经验为基础，结合部分专家意见对不同环节中的主要注意事项进行总结[3]。希望通过本文的研究能够为今后的临床实践提供必要帮助，并为提升腹腔镜下胆囊切除术的合规性贡献自己的力量。
【参考文献】
[1]杨学占.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎效果分析[J].河南医学研究,2017,(21):1.
[2]王胜,倪勇.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素及预后分析[J].实用医学杂志,2017,(16):2714-2716.
[3]王忠,郭清萍.不同手术时机对急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术效果和安全性的影响[J].中国妇幼健康研究,2017,(S1):53-54.
论文作者:刘国庆
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/5
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