1.泸州医学院附属医院呼吸内一科；2.泸州市人民医院检验科
摘要：目的：探讨降钙素原对于CAP患者血培养阳性率预测价值，初步探讨CAP患者行血培养推荐标准。
方法：对300例明确诊断为CAP患者完善血培养，进行PSI及CURB-65评分，分组分级对比。
结果：300例CAP患者中有27例血培养阳性，阳性率为9%，血培养阳性组体温、CRP、PCT及WBC计数等均明显高于整体CAP组（P＜0.05）。PCT、PSI及CURB-65评分均能很好预测血培养阳性率，但预测价值最高为PCT。
结论：PCT可以作为预测CAP患者血培养阳性率预测的可靠指标，建议PCT≥0.25ug/L CAP患者完善血培养。
关键词：降钙素原；社区获得性肺炎；血培养
Abstract：Objective：To investigate the benefit of procalcitonin to predict blood culture positivity and to explore the blood culture recommendation in CAP.
Methods：The prospective cohort study included 300 patients with CAP who underwent blood cultures and performed PSI and CURB-65 score.
Results：A total of 27（9%）of 300 patients with CAP was blood culture positive，the temperature，CRP，PCT and WBC count with positive blood culture patients were significantly higher than the overall CAP group（P<0.05）. PCT，PSI and CURB-65 score could well predict blood culture positive rate，but PCT was the most valuable predictor.
Conclusion：Initial PCT level accurately predicted blood culture positivity in patients with CAP. we recommend CAP patients with PCT≥0.25ug/L to undergo blood cultures.
Keywords：procalcitonin Community-acquired pneumonia blood culture
社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是呼吸系统最常见且极易危及生命的疾病之一[1]。ERS在指南中建议[2]，对于住院治疗CAP患者在应用抗生素之前需常规抽取血培养，但临床上我们发现，血培养阳性率较低。血降钙素原（PCT）一种反应细菌感染的生物学指标，感染后2～3h后即可检测到，与肺炎的严重程度呈正相关，目前广泛作为抗生素选用的依据。本研究拟探讨降钙素原对于CAP患者血培养阳性率预测价值，初步探讨CAP患者行血培养推荐标准。
材料和方法
一、研究对象
选取我院呼吸内科住院治疗的社区获得性肺炎患者300例，所有患者年龄≥18岁，通过病史、体检、X线检查明确诊断为社区获得性肺炎，诊断符合第八版内科书诊断社区获得性肺炎标准；排除标准：年龄<18岁；孕妇；此次入院前14天内曾因感染性疾病入院患者；合并有免疫系统疾病患者；长期口服免疫抑制剂患者；体内存在慢性感染及慢性心内膜炎患者；合并肺部恶性肿瘤患者；合并有慢性肝肾等重要脏器衰竭患者。
二、研究方法
1. 本研究采用回顾性对照分析，所有入选患者严格全面体格检查，详细追问病史、用药史、登记入院时各项生命体征，进行PSI及CURB-65评分。
2. 标本采集：所有入选患者在使用抗生素之前，抽取静脉血行血常规、PCT、CRP、生化、凝血检验、痰培养、需氧菌及厌氧菌培养；病原学诊断严格按照病原学实验室标准程序执行。入院前48小时内给予对症治疗症状无明显好转甚至加重患者可多次行血培养检测，以提高阳性率。血培养为凝固酶阴性葡萄球菌被认为标本污染[3]。
3. 仪器和试剂 PCT检测采用法国生物梅里埃公司Minividas全自动免疫荧光分析仪，使用原装配套试剂。CRP使用美国贝克曼IMMAGE全自动酶免分析仪及配套试剂，WBC计数使用SYS-MEX1800i血细胞分析仪及同一厂家配套试剂，细菌培养和鉴定使用法国生物梅里埃公司自动培养及鉴定仪。
4. 统计学方法 本研究完全按照流行病学观察性研究准则进行，采用SPSSl3.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差；计数资料采用百分率表示，计量资料按均数及四分位数分布，组间比较采用卡方检验；正态分布的数据采用独立样本t检验和方差分析，非正态分布的数据采用非参数秩和检验。改变值或率的离散度比较采用Lenvne方差齐性检验。P<0.05认为存在统计学差异。
结 果
1.CAP组、健康对照组及血培养阳性组对比如下：300名CAP患者总体年龄53岁（IQR，39-79岁），其中59%是男性患者，整体PSI评分均数91（IQR，68-116），其中51.3%的患者属于PSI IV-V级患者，总体CAP患者血培养阳性为27名，占总体的7%。各组年龄及性别比无统计学差异（P＞0.05），体温、CRP、PCT及WBC计数等对比均存在统计学差异（P＜0.05）。
2.血培养阳性组各个指标分级对比：
2.1 PCT分级如下（血培养阳性例数/各级例数）：PCT＜0.1ug/L，0/38；PCT0.1-0.25 ug/L，1/73；PCT0.25-0.5 ug/L，4/44；PCT0.5-1.0 ug/L，4/27；PCT＞1.0ug/L，18/118；各级阳性率对比如图1示；
讨 论
CAP患者常规行血培养检查是病原流行病学研究的基础，对于监测病原微生物耐药状况，指导临床合理使用抗生素具有很大价值。然而，临床工作中CAP患者血培养阳性率极低，有国外文献报道[4]其阳性率约3-10%，本研究中血培养阳性率为9%，可能跟纳入对象相关。PCT是一种快速、准确反映细菌感染的生物学指标，与细菌感染的部位及严重程度密切相关[4]。许多研究证实[3-5]，细菌性CAP患者血PCT水平明显升高，且比其他传统反应炎症的指标特异度明显高，这就使得PCT成为预测CAP患者血培养阳性率的可能指标。本研究通过对比PCT、CRP及广泛应用于临床的CAP评分标准预测其血培养阳性率，初步探讨PCT能否准确预测血培养阳性率。
PCT在感染后2～3h后即可检测到，6h急剧上升并在6-24h内维持该水平，细菌性肺炎患者体内PCT水平明显高于病毒、结核及其他非典型病原体引起的肺炎[6]。本研究中入组300例CAP患者与健康对照组相比，体温、CRP、血PCT及WBC计数均明显升高。27例血培养阳性组与整体CAP患者对比，CRP、血PCT、WBC计数均有明显升高。这进一步证实，上述炎症指标均能很好的反应机体炎症状态。
PSI和CURB-65评分系统在临床上常用来评价CAP患者的病情严重程度和判断预后。本研究分别对比血PCT、CRP、PSI及CURB-65评分系统对于血培养阳性率预测价值，结果显示，PCT、PSI及CURB-65评分均能很好预测血培养阳性率，但预测价值最高为PCT。Waterer和Wunderink 研究[7]发现，CAP患者血培养阳性率与PSI评分值呈正相关，建议PSI评分在IV-V级（高危）患者必须行血培养检测；然而Muller F等人[3]研究发现，PSI分级与血培养阳性率并无明显相关，CRUB-65评分与血培养阳性率相关性较差。这可能跟PSI评分中年龄对于结果影响较大，入组患者年龄差别所致。本研究结果建议，血PCT联合PSI或CURB-65系统能很好预测血培养阳性率。
PCT是一项快速敏感的检验指标，一般30分钟左右可出结果，目前已广泛应用于临床评估感染患者的风险及预后。我们研究显示，PCT0.1-0.25ug/L仅有1例血培养阳性，故临床上血PCT＞0.1ug/L可考虑完善血培养；PCT≥0.25ug/L患者占据血培养阳性患者的96.3%，故建议PCT≥0.25ug/L患者完善血培养。
综上所述，PCT可以作为预测CAP患者血培养阳性率预测的可靠指标，但应综合PSI及CURB-65评分系统；建议PCT≥0.25ug/L CAP患者完善血培养，这样可以减少血培养数量，有效节约医疗成本，减轻患者经济负担。
参考文献：
[1]Lode HM. Managing community-acquired pneumonia：a European perspective. Respir Med. 2007；101（9）：1864-1873.
[2]Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al；European Respiratory Society；European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005；26（6）：1138-1180.
[3]Muller F，Christ-Crain M，Bregenzer T，et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia：a prospective cohort trial [J].Chest，2010，138（1）：121-129.
[4]Carrol ED，Mankhambo LA，Jeffers G，et al；IPD Study Group. The diagnostic and prognostic accuracy of five markers of serious bacterial infection in Malawian children with signs of severe infection . PLoS One. 2009；4（8）：e6621.
[5]Schuetz P，Christ-Crain M，Wolbers M，et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：The ProHOSP randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 2009；302（10）：1059-1066.
[6]Huang DT，Weissfeld LA，Kellum JA，et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia [J]. Ann Emerg Med，2008，52（1）：48-58.
[7]Waterer GWWR，Wunderink RG. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med. 2001；95（1）：78-82.
论文作者:牛斌,熊安英
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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