江苏省镇江市第一人民医院 心胸外科 212000
近年来，由于心胸外科微创手术的开展，手术指征范围逐渐扩大，手术患者的年龄从几个月延伸至八十多岁老人。受各种因素影响，老年患者手术后发生应急性精神障碍的比例增加。据有关统计在ICU病房中发病率为30%[1]，并引起相关并发症，现将我科去年发生的病例及护理体会报告如下。
1 临床资料
我科ICU 2014年共收住心胸外科手术后老年患者（年龄≥65岁）共604例，其中普胸患者462例，心脏患者162例，术前患者均无神经系统阳性体征，术后发生精神障碍共有56例，其中男44例，女12例，平均年龄71.5岁。对以上患者采用连续观察法和提前干预法，现将突发精神障碍症状临床表现及因素汇总归类（见表1、表2）
突发精神障碍临床表现
1.失眠忧郁 表现为夜间入睡困难；昼夜睡眠倒置；入睡后易醒；觉醒时间达正常时间的15%-20%[2]；沉默寡言，性格改变；缺乏对医护人员信任。
2.兴奋多语 表现为患者精神异常兴奋；表情夸张；过度关心自身疾病或周边人、事；主动搭讪；思维及语言缺乏逻辑性。
3.幻想幻听 表现为患者兴奋行进一步增强，主观听到某种声音或他人呼唤；把身边事物或人看做想象中人或物，从而表现为惊恐或有被害妄想，定向力部分或全部丧失。
4.躁狂 表现为患者情绪激动亢奋，忘记病人角色，从床上突然改变体位；自行拔除各种导管；攻击谩骂家属或医护人员。
2 原因分析
2.1 年龄因素 老年患者，其各器官的生理功能已逐渐衰退，尤其是肾上腺皮质功能下降，致使机体对创伤的应激能力下降，从而出现一系列精神异常症状[3]；加上原有疾病的影响：老年患者大多伴有心、脑、肺等重要器官的疾病，一旦受到急性应激，可造成器官功能急剧下降，脑细胞能量代谢障碍，从而出现精神症状。本组病例平均年龄均在61.5岁。从表2可以看出，年龄在精神障碍中的因素占首位。
2.2 舒适的改变 心胸外科由于手术创伤大，术后疼痛在所难免；各种导管侵入如：气管插管、胃管、十二指肠营养管、导尿管、胸腔引流管及各种静脉置管，患者往往感到极其不适，全身被束缚；加上术后禁食、禁水，极度的口渴及饥饿，患者往往情绪波动，甚至失控，失去耐性。本组病例中因为疼痛失眠、忧郁的患者13例；因为口渴、饥饿而兴奋多、幻想幻听的患者10例；因为不能耐受各种插管而躁狂的患者19例。
2.3 性格因素 根据临床观察，平时性格内向胆小的患者，手术后易产生失眠、忧郁，有被害妄想，对医护人员缺乏信任，情绪悲观，易攻击他人；性格外向患者，易产生兴奋多语、幻想幻听、躁狂。本组有8例平时性格内向、胆小的患者，手术后郁郁寡欢，经常哭泣，疾病恢复丧失信心；有14例患者兴奋多语、幻想幻听、躁狂，其中7例躁狂患者有典型的A型性格。
2.4 环境因素 患者自身心放松的病房内，突然经历阴森恐怖的手术室，再来到完全封闭的ICU病房，周围是陌生的面孔及各种复杂仪器，与亲人的隔离，再加上其它危重患者病情影响，患者常常感到极其恐惧。由此产生的联想及心理暗示，往往会引起精神失常。本组因机器及环境噪音引起失眠忧郁、幻想幻听的患者16例，一例患者因抢救其身边一位危重患者而引起极度恐惧，产生躁狂。
2.5 药物 麻醉药物被认为是术后很多精神障碍不同症状的促发因素，因为麻醉药物可以直接作用中枢神经系统；心脏手术患者在术前大都服用如洋地黄、巴比妥类、硝普钠等药物，这些药物在体内代谢、残留。尤其是硝普钠在体内代谢产生氰化物，作用于中枢神经系统，产生致幻作用。本组有3例患者麻醉后产生兴奋多语、幻想幻听，有3例患者是使用硝普钠后产生幻想幻听。
2.6 其它 应激反应 由于手术创伤，使机体处于一种应激状态，而应激对神经系统的直接作用、对免疫功能的双向调节作用、对中枢介质的调节作用及使神经内分泌代谢异常等，使患者处于兴奋状态而出现谵妄、躁狂等症状[4]；角色转换缺陷，患者不能接受病人角色；脑缺氧等。本组由于应激反应引起躁狂的患者2例；角色转换缺陷引起失眠忧郁、兴奋多语的的患者7例；脑缺氧引起躁狂的患者1例。
3护理措施
3.1心理护理
3.1.1术前访视 术前访视是近年来我科开展的一项新的护理措施，目的是全面评估患者的生理、个性心理特征、文化程度、家庭、经济情况，根据患者的个性特征，采取针对性的护理措施。尤其是老年患者，鼓励并倾听他的心声，分解他的顾虑。
3.1.2健康宣教 术前召集同种病例患者观看健康宣传片，听取他们的意见，排解他们的顾虑，安排手术成功患者与术前患者交流，增强手术患者信心。
3.1.3实地参观 手术前向患者详细介绍主刀医生、护理护士的团队力量，取得患者信任，带领患者参观ICU病房，消除患者对ICU陌生感和恐惧感。
3.1.4责任－亲情－交互式护理 是我科新近开展的护理模式。将患者当作自己的亲人，每位护士负责几位患者，经常去探视，鼓励患者，解决他们实地存在的问题，增强他们自信心，给予安全感。
3.2 增加舒适感 规范护理措施，严密监测患者生命体征，合理安置治疗体位，保证各种管道通畅及固定妥当；对禁食患者，加强口腔护理，定时温水漱口，涂抹润唇膏，防止口唇干燥；协助患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅；积极关注对患者疼痛的评估，如采取五指评分，数字评分，面部表情评分或视觉模糊评分法来评判患者的疼痛程度，根据疼痛程度采取相应的治疗护理措施，如止痛泵、止痛药物、放松方法等降低患者疼痛指数，增加患者舒适感；治疗护理时，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，患者的生命体征异常时，要时给予适当药物治疗。
3.3 创造良好的环境 白天可选择性地播放一些轻音乐，创造安宁、温馨的氛围；危重患者与其它患者床位之间可用隔帘隔开；夜间为保证患者的睡眠可提供柔软、平整、干净的床铺，高度合适的枕头和厚薄适中的被子；调节各种仪器的报警音，开启床头灯，拉开床边隔帘，创造良好的睡眠环境；每晚行温水泡脚，增加患者的舒适感；各种护理措施集中进行，对睡眠中的患者，治疗措施可适当延迟；对失眠患者根据医嘱，给予药物治疗。
3.4 合理用药 对手术后麻醉清醒即产生精神障碍的患者，可咨询麻醉科并通知医生，采取相应拮抗治疗；对老年患者，出现精神障碍可给予相应镇静剂，但要严格控制药量，并观察药物反映；对躁狂患者，应尽早控制病情，可根据医嘱给予丙泊酚、冬眠合剂、安定类药物；对使用硝普钠产生的精神症状，在能口服或鼻饲降压药物情况下，尽早停用。
3.5 安全护理 无论轻度或严重精神障碍，都要确保患者安全。轻症患者密切患者病情动态发展，使用床栏，妥善固定好各种导管，安排家属探视给予心理支持，必要时汇报医生给予适当镇静剂；重症患者，单人严格监护，立即采取保护性约束，根据医嘱，立即给予镇静剂，防止患者自伤或伤及他人。
结果
由表1可以看出，最常见的精神障碍是失眠忧郁，最严重的精神障碍是躁狂，最主要的原因是年龄因素和舒适的改变，而舒适的改变则是引起躁狂的主要因素。本组病例，除有3例躁狂患者自行拔除胃管，一例患者躁狂患者自行拔除气管插管外，其余患者通过以上护理措施均好转。现将结果汇总见表3。
结论
由表2可以看出，术后突发精神障碍最主要的原因是年龄因素和舒适的改变，患者自身的性格因素及环境因素也不容忽视。表3经过统计学处理，ｘ2=21.956，P〈0.05。由此推断，我们采取的护理措施取得了显著效果。
综上所述，护理人员加强对手术前后患者的心理、性格、舒适度、环境干预，在加上配合病情监测，药物治疗，可大大减少患者突发精神障碍，并可减少由此引起的相关并发症。
参考文献：
[1]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素分析[J].中国现代医学杂志，2003，13（15）：30－31.
[2]魏萍.胸心外科ICU病人睡眠障碍因素分析和护理对策[J].中国实用护理杂志，2004，11（18）20：28-29.
[3]李英慧.老年患者术后继发精神障碍28例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志.2009，15，18：90－91.
[4]冯崴.老年创伤性精神障碍患者的临床分析与护理[J].解放军护理杂志，2003，20（2）：357－366.
作者简介：李爱霞，女，本科，主管护师 E-mail：lax7373 @126.com
论文作者:李爱霞,冯丽萍
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：患者论文; 躁狂论文; 精神障碍论文; 术后论文; 因素论文; 幻听论文; 手术论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;