叶金海1 李根英1 欧兰珍1 余冬平1 骆锦标2 曹志恺2 孙树杰3
（1龙川县人民医院 广东河源 517300）
（2广州医科大学附属广州市第一人民医院 广东广州 510180）
（3同济大学附属东方医院 上海 200120）
【摘要】目的：应用方体定向穿刺术治疗脑脓肿并观察疗效。方法：选取脑脓肿患者10例，应用方体定向法确定穿刺的靶点和方向，穿刺脓肿置入软管，以药物冲洗脓肿并持续引流，联合全身抗感染治疗。结果：20例患者临床症状及影像学脓腔消失，且未遗留神经功能缺失，达临床治愈标准，随访观察3-6个月无复发。讨论：局麻下行方体定向穿刺术治疗脑脓肿微创、安全、简便，可提高疗效、缩短疗程，避免开颅继发神经损伤及其它并发症，降低医疗费用。
【关键词】方体定向 穿刺术 脑脓肿 疗效观察
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0043-02
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical effects of using stereotactic puncture to treat brain abscess. Methods：To select 10 cases of patients with brain abscess,use the Stereotactic technique to determine the puncture location,put a soft tube inside the cavity of the brain abscess,inject drug and drain from the tube,at the same time,to giving systemic anti-inflammatory therapy. Results：20 patients Clinical symptom remission ,cavity of pus by neuroimaging disappeared, and without neurological deficit, as the criteria for clinical cure, followed up for 3-6 months with no recurrence. Discussion：the treatment of brain abscess with stereotactic puncture can be done in local anesthesia, is mini-invasive、safe、convenient、 can improve the curative effect,、shorten the course of treatment, to avoid the loss of nerve function and complications, reduce medical costs.
【Key words】stereotactic puncture brain abscess Clinical observation
1、资料与方法
1.1一般资料 脑脓肿患者20例，其中男性12例，女性8例；均为单发脓肿；儿童1例，青中年人11例，老年人8例；耳源性10例，血源性4例，外伤性1例，其余5例为原因不明者；均为脑肿形成期，包膜完整，幕上脓腔体积>30ml，除高热、头痛、血象高等感染症状及脑膜刺激征外，局灶性神经功能损害症状明显；颞叶脓肿10例，额叶脓肿4例，顶叶5例，小脑脓肿1例；术后脓液细菌培养示金黄色葡萄球菌8例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌2例，无细菌生长7例。
1.2方法 确诊脑脓肿，行头颅CT增强扫瞄明确脓腔部位、大小，方体定向法确定穿刺点及穿刺方向、深度。方法如下：选取脓腔最大层面，测其与OM线距离，以脓腔中心为靶点，测颞距（A）、额距(B)、颅脑半径(C)三维数据后（如图1所示），应用专用直角定位器，将靶点三维数据以坐标形式在病人头皮表面标识出来，确定穿刺点、路径及穿刺方向[2]。手术操作使用大连七颗星医疗器械有限公司生产的方体定向专用器械，患者术前以冬眠合剂镇静，术前30分钟静脉应用抗生素一次。术区消毒铺巾，穿刺点局麻，用专用定向颅钻沿穿刺点处术前标记的水平面与冠状面交汇线方向钻颅达硬膜外，凹颅钻清除骨屑，插入定位器固定预通道，脑膜穿针刺穿硬膜并取扩孔器逐渐扩大脑膜孔，取脑穿针沿预通道试穿，深度据前测量颞距确定。觉明显落空感，回抽见脓液提示定位准确、穿刺成功，退出脑穿针，沿原通路置入软性引流管并固定。抽出大部分脓液后，以2万/100ml庆大霉素液小心反复冲洗脓腔致冲洗液基本清亮。术后每天以庆大霉素液冲洗脓腔1-2次，持续引流。一周后CT增强扫瞄，见脓腔基本消失、占位解除后拔除引流管。全身抗炎致术后2周（可据细菌学检查选用敏感抗生素），复查头颅CT示脓腔消失且患者临床症状消失，体温、血象正常，腰穿CSF细胞数为0、生化正常、细菌培养阴性，达出院标准。一般出院继续口服抗生素至一个月后，视血象及全身情况决定停用抗生素。
2.结果：
20例患者术后头痛、高热、血象高等感染症状消失、脑膜刺激征阴性、局灶性神经功能损害症状迅速恢复（7例颞叶脓肿患者术前肌力0-3级，术后均恢复致4级以上），术后两周复查CT脓腔基本消失，占位效效应解除。腰穿压力及CSF性状正常、细菌培养阴性。随访3-6月期间每月复查一次CT增强扫瞄，未见原病灶复发或颅内新发脓肿灶。
3.讨论：
脑脓肿为中枢神经系统感染后期炎症被局限、包裹阶段。随着医疗卫生条件的改善与诊疗水平的提高，脑脓肿的流行病学特点也发生了很大变化，血源性及隐源性脑脓肿发病率明显升高，而耳源性脑脓肿相对下降。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等，对常规细菌培养阴性者，厌氧菌感染占相当比例[3]。随着抗生素的强化使用，脓液培养阴性增加，但单纯全身抗炎治疗并不能彻底治愈脑脓肿，特别是脓腔大，水肿明显的患者颅压高，必须采取手术治疗方式。脑脓肿患者特别是老年人，多因感染、长时间消耗后营养不良、体质差，重要器官对手术及麻醉耐受能力差，使得开颅手术风险增加。
本院针对单发脓肿形成、包膜完整患者统一采取微创的方体定向穿刺术治疗，发觉有以下优势：1、占位效应迅速解除。脑脓肿患者局部神经功能缺失往往为脓肿占位压迫、水肿反应等继发损害，继发神经元损害及凋亡者一般较少。传统外科手术切除对脑组织伤害非常大，主要功能区则更加明显，终身残疾等极有可能发生[1]。而本方法为病灶内治疗，对脓腔周围神经元与纤维传导束几乎不造成直接损伤，最大限度保留其正常结构，当占位效应解除，局部炎症控制水肿消退后，神经元功能极大程度得以恢复，故具有绝对的优越性。2、本术式为通道治疗，术野范围细小，不易造成人为脓液污染致感染扩散甚至败血症，行脓腔局部抗生素冲洗并持续引流，大大缩短了全身抗炎周期，从而缩短疗程。 3、方体定向法不仅精准地确定了穿刺点，同时能准确把握穿刺方向及深度，且操作简便。避免使用立体定向或神经导航所需高端设备；另外本术式在局麻下进行；以上两方面可大大减轻医疗成本，降低医疗费用，从根本上解决人民群众看病贵问题。4、方体定向穿刺术适应征更广，对于直径>3mm的单发脓肿首选，各种部位特别是深部及基底节等重要功能区的脑脓肿或老年体弱、婴儿、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅手术者适用[4]。且使用此法效果远优于开颅切除。
但是，方体定向穿刺术并不能解决所有脑脓肿手术问题，不能完全替代手术切除；对于多房性脓肿、壁厚脓肿、外伤性脑脓肿并有异物存留者、复发性脑脓肿或脓肿穿破脑室者[5]、穿刺治疗失败者，还需开颅手术方式治疗。
参考文献
[1].Levy RM. Brain abscess and subdual empyema[J]. Curr Opin Neurol,2006.7:223-228
[2].骆锦标、孙树杰、曹志恺等。长方体定位排空术救治高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009.5,14 (5): 213-215。
[3].刘世康。手术治疗脑脓肿54例[J].中国临床神经病外科杂志，2009.8,14(8):493-495。
[4].鲍庆华、邢东风、郑杨。脑脓肿7例治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010.11, 13(22):67-68。
[5].高飞、乔卿均、廖磊。脑脓肿20例手术治疗临床分析[J].中国医药指南，2011.9, 9(27):63-64。
论文作者:叶金海1,李根英1, 欧兰珍1, 余冬平1, 骆锦标
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-2
标签：脓肿论文; 患者论文; 抗生素论文; 术后论文; 血象论文; 阴性论文; 脑膜论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;