重庆陆军军医大学大坪医院 重庆 400042
【摘 要】[目的]探究颅脑外伤患者手术后气管切开的护理方式和并发症的预防。[方法]回顾性剖析我院2018年1月—2018年6月的40例颅脑损伤患者，均行气管切开术，术后给予综合护理干预，包括吸痰护理、气管导管护理、口腔护理、切口护理等。[结果]40例颅脑损伤患者，35例治愈，4例好转，1例有并发症，总有效率达97.5%。[结论]对于气管切开患者，护士高度重视气管切开的术后护理，认真执行核心制度，做好各项护理工作，如：保持适宜的病房温湿度、加强口腔护理、气管导管护理、预防并发症，可提高颅脑损伤患者的抢救成功率，值得在临床上推广。
【关键词】颅脑损伤，气管切开术，护理干预
颅脑损伤：是指脑组织损伤后水肿、皮质和皮下小出血，破裂是软脑膜和脑组织，出血、水肿、神经细胞和丝状体损伤破裂，是一种严重的外科创伤。它具有病情危重，进展快，死亡率高的特点。因患者病情危重，气管切开是解决其呼吸道阻塞，快速改善通气功能的重要措施。而气管切开后气道直接与外界相通，易使细菌直接侵入，致使患者免疫力下降而发生各种并发症。若是护理不当，常可引发肺部感染、出血和窒息等危及生命的并发症，直接影响抢救成功率与预后[1]。我院在2018年1月~2018年6月共收治颅脑损伤患者40例，现将工作中观察与护理体会总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2018年1月~2018年6月期间住院的40例颅脑损伤并行气管切开术的患者，其中男性30例，女性10例，年龄在6~79岁之间，这些患者在年龄、性别、手术情况、既往病史等方面能够进行对比，并无太大差别，对这40例患者进行综合护理干预，对其疾病的恢复情况进行全程观察。
2.方法
2.1病房环境
气管切开后，患者失去了呼吸道对空气的滤过和湿化作用，与外界环境直接相通，空气经套管直接进气管和肺，所以保持良好的病房环境是避免肺部感染和创口的重要条件。病室内温度应保持在24℃上下，相对湿度保持在60%-70%上下，以避免由于空气干燥、灰尘飞扬，致使气道污染，环境应保持整洁舒适，保持良好的采光和通风。室内每天用紫外线灯消毒2次，每次30min，消毒后开窗通风30min，每天2次。每天用1000mg/L含氯消毒液拖地2次，擦拭病床、床头柜等1次，并谢绝患者家属探视。
2.2保持切口清洁干燥
清除切口周围分泌物，经常替换切口处敷料，彻底消毒周围皮肤，保持局部清洁、干燥。换药之前为患者吸尽痰液，如若吸痰动作不规范，吸痰管选择不当，吸痰过于频繁，凝血功能不正常等均可导致气管出血，血凝块阻塞气道引起窒息[2]。吸痰的时候注意痰液中是不是带有血性液体，以防血性分泌物流入气道[3]。做好口腔护理，每日2次[4]。每天用新洁尔灭棉球消毒切口和切口周围2次，然后用生理盐水棉球清洗伤口，再用无菌纱布覆盖。无菌透明敷料防水功能强、直观性好，在此换药的基础上加用10cm~12cm的无菌透明敷料，能防止雾化水珠和痰液对伤口的污染，方式为将无菌透明敷料2次折叠后，切一小洞，小洞大小与气管套管外口直径相似，直接穿过气管套管外口把无菌纱布用无菌透明敷料完全覆盖。
2.3呼吸道湿化
正常情况下，鼻腔、鼻咽和上呼吸道对吸入气道的气体有加热和加湿作用。气管切开后，因为呼吸道温热作业彻底丧失、湿化不够，导致吸入的气体必需充分温化、湿化。气管切开后，呼吸道水份损失增长可达800mL/d，为避免感染，保持呼吸道通畅，需呼吸道湿化，以利于稀释痰液，使痰液及时排出。对于痰液黏稠的患者，我们通常采用持续气管内滴药，方法：将湿化液同静脉输液装置一样安装于输液泵，将头皮针细管置于气管套管或导管内3CM~5CM，但头皮针的针头需要剪去，将细管弯曲并固定，一般情况下滴速6~8mL/H，24h量约200~250mL，可以根据痰液稀稠情况做适当的调整。我科通常采用：糜蛋白酶4000U加生理盐水30mL、抗生素头孢曲松钠0.25g加入生理盐水30mL中配制的液体交替向气管内滴药。因为头孢曲松钠对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较强的抗菌功用，而糜蛋白酶可溶解积血、坏死组织、脓液，可减少局部分泌物和水肿，相比传统方法而言，这种方法疗效更佳。
2.4气管套管的护理
（1）气管套管的固定--气管切开套管固定要稳妥，松紧度合适，一般以可以纳入1个手指为合适，过于紧可导致颈静脉回流障碍，过于松易导致导管脱出。一旦套管脱出，病人就会因为失去有效的呼吸而产生窒息，完全依靠机械通气的病人可出现呼吸暂停，有自主呼吸的病人可出现肺泡低通气等情况，从而引发急性缺氧，甚至循环骤停，直接导致病人死亡[5]。我科为保护患者的颈部皮肤，固定气管套管的方法是用薄纱布垫在颈部固定带内。清醒患者，除了进行有效的沟通和心理指导外，必要时还应使用有效的镇静剂和束缚带，预防意外拔管。
（2）气管套管的消毒--预防肺部感染的关键是对内套管的消毒，内套管需要按时清洗，每隔4h~6h对内套管进行1次消毒，常用煮沸消毒。气管切口一般在术后1周形成窦道后，可拔出外套管更换消毒，1周~2周1次。
2.5拔管护理
长时间留置气管切开套管有可能会造成患者出现气管食管瘘、严重的肺部感染、气胸等并发症，继而危及患者生命；气管套管拔除过早可能会因为患者不能有效的排出呼吸道分泌物而导致拔管失败，需要再次行气管切开，所以待患者意识由重度障碍转为轻度障碍或者意识清楚时、咳嗽反射及吞咽反射恢复、呼吸道分泌物减少、阻塞症状消除、全身症状好转后才可考虑拔管。初期拔管可降低溃疡、气管和肺部感染等并发症的发生率。拔管需要先行堵管试验，一般堵管24h~48h后，呼吸稳定、无呼吸困难即可拔管。
3.结果
40例气管切开颅脑损伤患者中36例安然度过急性期，最终拔掉了气管套管，抢救成功率为77.9%，40例颅脑损伤患者，35例治愈，4例好转，1例有并发症，占7.5%。患者在临床护理干预措施后记分判断成功率为97.5%，护理轻度损伤为35例，中度损伤为4例，重度1例。表1：
表1 患者护理后情况统计例
4.讨论
4.1保持呼吸道通畅是气管切开患者的临床护理工作关键点
颅脑损伤患者大部分都病情危重，并伴有不同程度的意识障碍，吞咽反射和咳嗽反射减弱甚至消失，自行咳嗽排痰困难，容易造成痰液积聚，易引起呼吸道阻塞，通气、换气功能障碍，加重脑缺氧，进而加重脑水肿，形成恶性循环。肺部感染作为颅脑损伤患者最为常见的临床并发症，在进行湿化、雾化吸入、建立人工气道以及吸痰等操作时，均易阻塞患者下呼吸道而导致肺不张，减弱患者全身免疫防御功能。因此临床应严格按照无菌要求进行操作，要求临床操作人员掌握规范吸痰术，有效预防患者胃内容物反流或吸入性肺炎情况的发生[6]，临床护理工作重点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。
4.3良好的气道湿化能有效减少并发症
近几年来，气管切开患者的气道湿化问题已经成为呼吸治疗和危重病治疗中的一个重要的护理环节，由于气管切开，患者上呼吸道丧失了对吸入气体进行加温、湿化、过滤、清洁和保水的作用，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀等情况，从而容易发生与之相关的各种并发症。在临床中，对气管切开术后患者的气道进行湿化、吸痰，既达到了湿化的目的，又能随时保持呼吸道通畅，对减少气管切开术后的各种并发症具有很大的帮助。湿化后定时翻身拍背、正确吸痰可促进痰液排出，有效保持人工气道通畅，减少肺不张、坠积性肺炎的发生。
参考文献：
[1]王晶，索鹏，李德珍，刘永红，吴光慧，李珊.重型颅脑损伤并肥胖病人气管切开术后护理体会[J].实用医学杂志.2016，26（19）：3637-3638.
[2]梁萍.重症颅脑损伤气管切开术的护理[J].中国医药导报.2015（09），6（09）：90-91.
[3]陈敏，卢海跃.重度颅脑损伤病人气管切开术后呼吸道护理体会[J].中国中医急症.2015，（03）：304-306.
[4]时晓红.重型颅脑损伤中气管切开术的应用及护理[J].医学信息（内·外科版）.2015，22（07）：667-668.
[5]刘玉含，侯磊磊.颅脑损伤气管切开术后肺部感染41例的护理[J].中国误诊学杂志.2015，（02）：398-399.
[6]于彩云.重型颅脑损伤病人气管切开术后护理体会[J].中国当代医药.2016，16（10）：98-101.
论文作者:吴玥
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第9期
论文发表时间:2019/10/23
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