重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016
淋巴结清扫术（Lymphadenectomy）是指切除一组或多组淋巴结的手术方式，是肿瘤根治性手术的重要组成部分。根据清扫范围的不同，可将其分为部分性淋巴结清扫术和根治性淋巴结清扫术。由于某些恶性肿瘤在其发生及发展过程中具备淋巴结转移的特殊性质，例如乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肺癌、宫颈癌等，所以在实施根治性手术的同时清扫相关淋巴结，对改善患者的生存预后、减少复发具有重要的意义。
尽管淋巴结清扫术对患者生存有着积极的影响，但也存在一定负面的作用。理论上而言，淋巴结清扫的范围越广，切除淋巴结数目越多，则能相应减少残存转移淋巴结的可能。但清扫的范围越广，手术时间延长，创面扩大，出血增多，术后出现相应并发症的风险同样也升高。例如，实施胃癌根治术的过程中，病人的常见并发症为淋巴漏，主要表现为腹腔积液，部分患者甚至发生胰瘘等严重的并发症[1]。除此之外，长时间的手术及淋巴结清扫可能导致腹腔脓肿，发生率约为5.5%-17%[2]。在头颈部肿瘤的淋巴结清扫术过程中，由于复杂的解剖结构和密集的淋巴血管，术后也可能出现出血、感染、神经损伤、乳糜漏等并发症[3]。
所以术中淋巴结切除数目越多，并不一定能改善患者的生存情况，有时甚至还出现相反的效果。而不同恶性肿瘤根治术中，淋巴结切除数目也不尽相同。本文就不同恶性肿瘤淋巴结清扫术中，淋巴结切除数目与患者生存预后的相关性加以探讨。
1.乳腺癌
乳腺癌是在妇女中发生率最高的恶性肿瘤[4]。腋窝淋巴结的状态是乳腺癌患者最重要的生存和复发的预后因子[5]。腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection ALND）不仅能指导肿瘤分期，为患者是否需要补充治疗提供可靠的依据，而且也能减少局部复发的风险。有时手术医师为了达到精确分期的目的，常常需要增加淋巴切清扫的数目。但是过多地切除淋巴结，也可能使患者出现疼痛、感染、血肿和淋巴水肿。Weir等在2002年统计了1468位乳腺癌患者治疗和预后的情况，综合了各种危险因素，总结道，淋巴结切除数目少的患者有更高的局部复发率。Krag DN发现对腋窝淋巴结阴性的患者，切除15枚或15枚以上的腋窝淋巴结显著改善患者的总体生存率，而且对于有1-3个转移淋巴结的患者，淋巴结切除数量与患者的生存成正比。Van Der Wal BC也得出了类似的结论，在 I期和II期的无淋巴结转移的患者中，淋巴结切除数目大于等于14往往会得到更好的生存效果。所以，无论淋巴结是否转移，实施全面的淋巴结清扫术对患者的生存都具有积极的效益。增加淋巴切除术的数目，患者的生存效益也会得到显著的提升。
2．食管癌
食管癌的发病率也较高，特别是在发展中国家。食管癌的诊疗指南中指出，在清扫淋巴结的过程中，切除淋巴结数目的最小值为6枚。切除淋巴结数目小于6枚的患者检出率更低（30.3% vs 46.9%）。说明这极有可能是因为淋巴结切除数目不足而导致漏诊，所以需要足够的切除数目才能达到清扫术真实的效果。早期的研究表明，不同的的淋巴结转移数目，生存预后也有显著性差异，总体而言，术后证实淋巴结转移的患者，预后效果均不佳。除了淋巴结总数之外，阳性淋巴结占总体淋巴结的比例（lymph node ratio LNR）也被看作一个有效的预后影响指标。部分学者认为，LNR的升高可能会增加患者的死亡率，但是LNR本身对患者生存的影响并无统计学差异。Eloubeidi 指出，LNR的升高与患者的生存情况形成一种负性相关，LNR的越高，总体生存率也越低。Matthew Wilson等人根据LNR数值的不同，将LNR 分为0，0-25%，25-50%，大于50%四个亚组，通过分析发现，尽管各组间无明显差异，但总体趋势是随着LNR值的升高，生存时间越短。我们可以猜想，随着进一步的临床研究，LNR将来可能会成为一个重要预测指标。
3.肺癌
根据其组织学类型的不同，我们通常将肺癌分为非小细胞肺癌（non-small-cell lung carcinoma NSCLC）和小细胞肺癌（small-cell lung carcinoma SCLC），其中又以非小细胞肺癌更常见，发病率更高。淋巴结的状态同样也是决定非小细胞肺癌患者生存效益的主导因素之一。N1的患者五年生存率明显低于N0的患者（38% vs 56%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以明确分期对患者的生存及预后有极其重要的作用。Wu等认为，I期的非小细胞肺癌患者至少需要清扫15枚淋巴结才能保证手术的有效性及分期的准确性。Xie等通过其回顾性分析研究发现，淋巴结清扫数目是影响NSCLC患者生存预后的的独立危险因素。对于期别较早的患者（T1-T2），若淋巴结切除数目小于11，预后相对较差。而对于T3的患者，切除淋巴结数目小于16，生存效率也显著降低。Gajra 等分析认为，如有术中有更高的淋巴结检出率，患者的预后也越理想。所以在非小细胞肺癌患者的根治术中，切除更多的淋巴结，往往能获得更佳的生存状态。
4.妇科恶性肿瘤
我们常见的妇科恶性肿瘤，如宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等，都是以淋巴结转移为主，而且淋巴结转移的区域都以盆腹腔为主，它们虽然来源不同，但转移的方式可有类似。对于早期的宫颈癌，Pieterse等人曾报道在淋巴结有转移的患者中，术中清扫淋巴结数大于18枚的患者的无病生存时间较清扫小于18枚的患者至少高20%。Chen等发现对早期的宫颈癌患者，术后病理证实未被转移的淋巴结，即阴性淋巴结（negative lymph nodes NLN）的数目也具有重要意义。小于10个阴性淋巴结的患者生存率低于大于10个阴性淋巴结的患者。除此之外，他们还认为联合NLN和LNR，可能成为一个对患者生存情况有意义的预测指标。对于早期的子宫内膜癌患者，有的学者认为不同的淋巴结切除数目并不影响患者预后的差异，而有的学者认为在I期或II期内膜癌患者实施淋巴结清扫术的过程中，切除数目大于等于12枚，生存效果更理想。所以还需要进一步的临床试验来验证这些假设。
5.前哨淋巴结的应用
前哨淋巴结（sentinel lymph node SLN）是指肿瘤淋巴结转移的第一站。在肿瘤细胞组织浸润及转移的过程中，绝大多数以前哨淋巴结为起始点，然后向其相关区域呈阶梯式继续发展。如果前哨淋巴结无转移，则其下级淋巴结转移的风险相对较低，这给那些不愿意进行系统淋巴结清扫术或没有条件进行淋巴结清扫术的患者带来了福音。所以对前哨淋巴结的状态的判断能有效帮助我们评估患者的病情以指导治疗方式。前哨淋巴结活检术（ sentinel lymph node biopsy SLNB）在宫颈癌、结直肠癌、外阴癌等手术过程中得到了广泛的应用。有些学者认为，可以根据前哨淋巴结活检的结果来决定手术范围，如果活检结果为阴性，在可以行部分淋巴结清扫术，减少手术程序。当然，这需要对于具体问题进行综合分析，不能一概而论。前哨淋巴结的病理检查手段的要求往往较常规病理检查方式高，因为需要尽可能检测出潜在的或隐匿的微小转移灶。病理学超分期技术（Pathologic Ultrastaging）为我们提供了一种新的手段[29]。该技术在传统HE染色的基础上，切片更薄，同时还加入了免疫组织化学技术，能检测出传统HE染色无法检测到的微小癌灶（micrometastases）和孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells）。我们可根据前哨淋巴结活检的结果，来决定术中淋巴结清扫的范围，以及指导术后是否需要补充治疗。
结语
综上所述，淋巴结清扫数目对恶性肿瘤患者的生存预后是有着重要的作用，但并不能一概认为清扫数量越多，范围越广，越能改善患者的生存。这都需要根据个体差异，结合实际情况及相应的治疗条件进行综合评估。而且随着新技术的进步和发展，我们也拥有了更多的选择方式，为患者带来新的希望。
参考文献
[1]Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer.N Engl J Med.2008.359（5）：453-62.
[2]Lo CH，Chen JH，Wu CW，Lo SS，Hsieh MC，Lui WY.Risk factors and management of intra-abdominal infection after extended radical gastrectomy.Am J Surg.2008.196（5）：741-5.
[3]余晓旭，何刚，冯勇.颈淋巴结清扫术并发症的原因及处理.中国医药指南.2010.（13）：26-28.
[4]Torre LA，Bray F，Siegel RL，Ferlay J，Lortet-Tieulent J，Jemal A.Global cancer statistics，2012.CA Cancer J Clin.2015.65（2）：87-108.
[5]解明然，徐世斌，梅新宇等.淋巴结清扫数目对无淋巴结转移非小细胞肺癌患者预后的影响.中国肿瘤临床.2014.（07）：439-443.
作者简介：1朱宏涛 男 重庆医科大学硕士研究生 重庆医科大学附属第一医院妇产科，2令狐华 女 重庆医科大学附属第一医院妇产科 主任医师
论文作者:朱宏涛,令狐华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/13
标签：淋巴结论文; 患者论文; 数目论文; 前哨论文; 肺癌论文; 恶性肿瘤论文; 细胞论文; 《健康世界》2016年第7期论文;