冯华伟 太康县人民医院 河南 周口 461400
摘要：因为传统医疗保险管理过程当中存在着费用支付不够合理、管理模式单一以及执行力度不强等方面的影响因素，医疗费用的控制未能达到预期的目的。一方面无法为患者提供有效的医疗保障，另一方面筹资率不断增加也加重企业负担。这就需要不断探索医疗保险的管理机制，强化供方制约。本文简要介绍医保信用等级制度出台的背景，并重点论述该制度对人民医院的经济约束作用。
关键词：医保信用等级制度；人民医院；经济约束；效应；策略
信用等级制度已经广泛应用于现代企业的管理过程当中，并且发挥着约束企业经营行为、校正不对称信息以及规避道德风险等方面的作用，发展成为了比较成熟的管理手段。在医院管理的过程当中应用医保信用等级制度，可以显著拓宽医院管理的方式方法，强化对医院经济约束的效果，从而有效控制医疗成本。所以总结改进医保等级制度有着重要的现实价值[1]。
一、医保信用等级制度出台的背景
第一，医疗保险制度对于供方费用控制力度薄弱。医疗保险的经办机构对于医院费用的支付方式不够合理，当前阶段经办机构在支付人民医院的费用方面，仍然根据服务项目实施后付制，虽然预付制有一定的涉及，不过往往是名不副实。部分地区对特定病种实施根据病种付费，不过多部分地区都是采用平均方式支付医疗费用，严谨性以及科学性同西方发达国家相比差距明显。
第二，约束手段以及作用机制僵化。医疗保险机构仅仅借助于经济手段对人民医院进行一定制约，缺乏其他的有效约束手段，例如法律手段、行政手段以及社会声誉手段。同时因为存在着隶属关系、内容涉及以及执行成本等方面的因素，在具体实践的过程当中往往也无法有效发挥实质性的作用[2]。除此之外，在已有的制度安排当中，存在着片面强调约束作用的问题，而严重忽略激励制度的建设。约束手段以及作用机制等方面的不足，导致医疗保险机构缺乏对人民医院的有效影响力。最后是医保机构在同人民医院的博弈过程当中位于弱势的地位，医保政策缺乏行之有效的执行。因为当前我国参保人口的比例比较低，医保政策产生的影响力之只是局限于这部分的人口，再加上信息不对称问题以及人民医院在地域上形成的自然垄断等，医疗保险机构在同人民医院的博弈当中往往落在下风，无法严格执行医疗保险政策。
第三，医疗保险制度连续性较差。医疗保险机构无法为患者提供行之有效的保护。实践结果显示，我国医疗保险机构当前的管理措施以及手段无法履行代表以及保护患者利益的作用。在实际工作当中，医疗保险日益呈现出同养老保险、失业保险以及工伤保险等社会保险趋同的发展趋势，医疗行为干预越来越边缘化，而基金收支方面的管理则逐渐成为了医保机构核心的作，从而导致医疗保险制度出现功能障碍。除此之外，自付比例连续上升也危及医疗保险制度。在缺乏有效的费用制约制度的条件下，医保机构不得不增加患者个人承担水平，从而实现基金收支的平衡，这就导致患者自付的比例越来越高。
第四，医疗保险制度控制需方费用的控制未能达到预期目的。当前医保患者在人民医院住院的时候，普遍存在着小病大养以及冒名住院等方面的问题。但是因为缺乏人民医院的积极配合而无法得到有效的遏制。缺乏对医院的约束以及激励制度，导致小病大养以及冒名住院等需方损害行为无法得到人民医院的制约。在目前人民医院存在医疗卫生资源不足的条件下，甚至会出现迎合此类行为的态势。因为缺乏人民医院的配合，导致医疗保险机构无法有效遏制这些方面的需方行为。除此之外，起付线、封顶线以及共付比例等方面的措施也未能实现控制医疗费用增长的效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为患者对医疗行为的依从度比较高，同时住院医疗的需求缺乏弹性，在人民医院及其医生的行为都缺乏有效规范的情况下，起付线、封顶线以及共付比例等方面的费用控制措施未能有效控制供方拉动导致的医疗费用上涨。
二、医保信用等级制度对人民医院的经济约束
通过对当前医疗保险的费用控制制度分析，结果显示供方行为干预方面的失效可以说是导致供需双方出现费用失控，进而使得医疗保险机制陷入困境的主要影响因素。要想彻底解决这些问题，就需要从强化供方制约作用着手，创新对人民医院的管理机制，提出可以有效转变医保机构弱势角色的管理方法，而应用信用等级制度就是创新医疗保险管理制度的重要尝试。
第一，医保信用等级制度对人民医院经济约束的基本思想。医疗保险信用等级制度应用的基本原则就在于按照预先制定的相关考核标准，来对人民医院展开考核，从而确定人民医院信用的具体等级。考核之后通过媒体等需要向社会公布考核的结果，同时要在人民医院加挂信用等级标识。这样一来影响面就从参保患者扩大的全体的社会成员。借助于改变就医的流向，可以影响人民医院的患者收治以及经济收入，并且借助于社会声望优劣可以影响人民医院员工心理需求以及管理人员政绩需要，进而改变医疗保险机构在人民医院管理过程当中的弱势为止。采取这一制度可以显著加强对人民医院约的束力度，有效控制医院的医疗行为，最大限度控制医疗保险费用过度增加的问题。
第二，医保信用等级制度对人民医院经济约束的预期效果。首先是强化医保机构对于人民医院制约的力度。实施这一制度能够从以下三个不同的环节来扭转当前医保机构在同人民医院博弈过程当中的弱势为止：扩大影响的范围。信用等级通过向社会公布，一方面会直接影响到参保的患者，另一方面也会影响到自费治疗的各类患者；增加作用机制，在已有管理措施发挥约束机制前提下，进一步增加激励作用机制，从而实现惩罚以及奖励的双重作用；拓展管理方法，在传统的经济管理手段前提下拓展了社会声望手段。其次是减轻患者的个人负担并且控制医疗保险的成本。在对潜在影响患者医疗费用、个人负担、医疗满意度以及服务规范程度等因素进行具体分析的前提下，确定有着显著效果的供方因素，并且根据这些影响因素是否可控来设计相关的考核指标，赋予不同的权重和分值。最后使用这一依据考核信用等级，必然能够在减轻患者个人负担以及控制医疗保险成本等领域发挥出一定的作用。不同信用等级的人民医院往往也会表现出不同的影响。再次是人民医院可能通过费用转移这一方式来弥补损失。因为存在大量的无保障患者以及板块式的运行模式，该制度在实施过程当中可能会出现两个领域的负面影响。一方面是信用等级制度在减少医疗成本的同时，人民医院为弥补参保患者带来的的损失，选择对那些非参保的患者进行费用的转移；另一方面是板块式运行的模式，也就是医保部门负责住院管理．对于门诊个人账户则放任自流，从而将人民医院的部分损失转嫁到门诊费用当中。
第三，医保信用等级制度下人民医院增加经济收入的对策。人民医院首先要合理制定收费管理制度。财务工作人员需要做好自身本职工作，也就是要根据医患门诊还有住院资料进行财务记账，避免出现多记、漏记或者是错记问题。除此之外，财务人员需要精确掌握到付款期需要收取的数额，同医保机构维持密切联系，准确及时核对账目信息，分析拒付款项的影响因素，在此基础上采取针对性的处理措施，在避免损害医保患者利益的同时增加自身收入。
综上所述，信用等级制度结果公布对于人民医院经济利益有着直接的影响，高信用人民医院业务量以及业务收入均会显著上升，中等信用的人民医院维持业务量以及业务收入的稳定，而低信用人民医院的业务量以及业务收入往往显著下降。这表明通过实施医保信用等级制度能够改变传统上医院缺乏经济制约的问题，使得医保管理机构拥有了有效可靠的管理手段，从经济以及社会两个方面增强对人民医院管理的能力。
参考文献：
[1]王爱婷,王鸿勇,王媛媛,王晓屏,彭涛.医疗保险信用等级制度对医院的约束作用分析[J].中国卫生政策研究，2015,30（25）；59-61
[2]谢红.浅谈医保等级制度对医院的经济约束[J].财经界，2015,15（13）；63-64
论文作者:冯华伟
论文发表刊物:《文化研究》2016年2月
论文发表时间:2016/7/20
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