1.山东省烟台市解放军第107医院 264002；2.山东省烟台市中医医院；
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摘要：目的：研究体外冲击碎石治疗输尿管结石后联合复方金钱草颗粒排石的临床效果。方法：选取66例诊断明确的输尿管结石患者为研究对象，随机分为对照组和治疗组，两组患者均实施ESWL手术，术后对照组给予常规西医治疗，治疗组在对照组的基础上外加复方金钱草颗粒行排石治疗，观察治疗后相关指标、临床治疗效果以及治疗前后B超检查肾脏血流动力学参数的变化。结果：治疗后治疗组的平均住院时间、临床症状消失时间、实验室检查恢复时间、VAS评分和肾绞痛再发率明显低于对照组（p<0.05）；而结石完全排出率明显高于对照组（p<0.05）。治疗组患者治疗后总有效率为90.90%，明显高于对照组（72.72%）（p<0.05）。治疗后两组患者的收缩期峰值流和阻力指数均明显低于治疗前（p<0.05），舒张末期流速明显高于治疗前（p<0.05）；组间比较，治疗组对应指标变化改善更明显，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：ESWL术后联合复方金钱草颗粒排石，有利于结石的排出，提高治疗的临床效果。
关键词：体外冲击波碎石；输尿管结石；复方金钱草颗粒
ESWL主要是利用高压放电，产生聚集的冲击波，将结石击碎为小的碎片，大部分碎片能够通过自然排泄排出体外，但是也有部分碎裂的结石难以排出体外，沉积在输尿管狭窄部位形成新结石，甚至弥漫分布于输尿管粘膜表面形成石街，造成输尿管损伤、狭窄，或者肾脏积水，肾功能损害[1-3]。因此，这样提高ESWL术后结石的排除率是一个关键的临床问题。相关报道显示以金钱草为主药的中药制剂具有清热解毒、散结消肿、利湿退黄、解痉排石等作用，可用于治疗输尿管结石。本研究通过ESWL术后外加复方金钱草颗粒进行排石，取得良好的临床效果，现报道如下。
1. 资料和方法
1.1 两组患者的一般资料
选取2012年1月至2014年5月于我院泌尿外科就诊的诊断明确的输尿管结石患者共66例为研究对象，按照其入院顺序随机将其分为对照组和治疗组，各33例。在治疗组中，男性17例，女性16例，平均年龄（32.6±11.7）岁，平均病程为（9.5±20.4）天，输尿管结石初发与复发的比例为20/13，结石单发与多发的比例为26/7，结石平均大小为（0.75±0.32）cm，左侧输尿管结石与右侧输尿管结石比例为16/17，有6例并发肾积水，5例出现肾功能不全，4例曾行ESWL，3例合并输尿管狭窄或迂曲，2例合并输尿管息肉，6例出现结石嵌顿或粘连，主要的临床症状包括尿路刺激征、腰痛、血尿及发热等；在对照组中，男性16例，女性17例，平均年龄（32.7±10.8）岁，平均病程为（9.4±21.3）天，输尿管结石初发与复发的比例为21/12，结石单发与多发的比例为25/8，结石平均大小为（0.72±0.45）cm，左侧输尿管结石与右侧输尿管结石比例为15/18，有7例并发肾积水，5例出现肾功能不全，5例曾行ESWL，4例合并输尿管狭窄或迂曲，2例合并输尿管息肉，8例出现结石嵌顿或粘连，主要的临床症状与治疗组类似。两组患者在性别、年龄、病程、初发/复发比例、结石特点、术前合并症和并发症情况、临床表现等方面无明显差异（p>0.05），具有可比性。具体资料详见表1。
1.2 病例纳入标准和排除标准
输尿管结石的西医诊断标准具体参考最新的中华医学会泌尿外科分会制定的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》、《现代泌尿外科诊疗手册》和《尿石症的诊断与治疗》等。主要的诊断依据包括：（1）具有典型的症状和体征：表现为典型突然发作的腰腹绞痛，疼痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部，可短暂、阵发，或持续几小时后突然停止或仅有腰腹部钝痛胃肠道症状恶心、呕吐及腹胀；部分患者可有尿急、尿频及尿痛的症状，可出现镜下血尿或者肉眼血尿，合并感染时有发热症状。体检时可触及肾脏或及沿输尿管走行区有压痛或叩痛。（2）重要的辅助检查：B超检查可提示结石存在的位置、大小以及是否合并肾积水和肾积水的程度；尿常规可见大量红细胞，合并感染时白细胞明显升高；腹部正侧位平片（KUB）可显示结石的位置、大小和形态，但阴性者不能完全排除结石存在的可能性，静脉尿路造影（IVU）可显示结石存在的部位。输尿管结石的中医辨证主要参考《中医外科学》、《中医诊疗常规》、《中医病症诊疗常规》和《上海市中医病证诊疗常规》等。其主证包括腰部疼痛、小便涩痛、尿中带血和尿频尿急。次证包括口干欲饮、恶心呕吐、小腹坠胀和大便不爽。其他症状包括舌苔白或黄腻，脉弦滑或散。
病例纳入标准：（1）患者年龄在18～65岁；（2）符合上述中西医的诊断标准；（3）结石直径在0.6～1.5cm之间；（4）结石远端输尿管无器质性梗阻如畸形、巨大息肉、瘢痕性狭窄、肿瘤等；（5）结石在该部位的病程不能太长，一般病程不超过3个月；（6）患者无明显的ESWL手术禁忌症；（7）患者一般情况良好，能够耐受手术，无严重呼吸系统、循环系统、消化系统疾病；（8）患者知情同意，志愿受试并签署知情同意书。病例排除标准：（1）患者合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；（2）年龄在18周岁以下或65岁以上，妊娠期或哺乳期妇女，对本药过敏者；（3）其他可能影响研究结果的情况。
1.3治疗方法
两组患者入院后均积极完善相关的术前检查和术前准备，均实施EWSL手术治疗。ESWL术中使用 X线定位，经常规输液后无口服或肌内注射镇痛剂，治疗电压 18.3～21.5 kV，冲击次数1500～4000次，治疗体位采用大后斜位（50～85度）或侧卧位（90度），结石被定位在双向X线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上，使冲击能够有效地进入患者体内进行碎石。术后对照组给予常规的西医治疗，主要包括抗炎、解痉、补液等治疗；治疗组在对照组的基础上，外加复方金钱草颗粒（国药准字Z45021680 广西万通制药有限公司 86905150000620；86905150000637）治疗，每次10g，每日3次。用药期间均多饮水，每日量为2500mL以上，2周为1个疗程，2个疗程后进行检查。
1.4 观察指标
主要观察两组患者的治疗后相关指标、临床治疗效果以及治疗前后B超检查肾脏血流动力学参数的变化。治疗后相关指标主要包括住院时间、临床症状消失时间、实验室检查恢复时间、VAS评分、结石排出率以及肾绞痛在发生率；B超检查肾脏的血流动力学参数主要包括收 缩期峰值流速（RK）、舒张末期流速（PKd）和阻力指数（RI），连续测量3次后取平均值。
1.5 疗效判定
根据患者治疗后症状、结石排出情况、尿常规以及B超检查显示有无结石或者肾积水情况，将治疗效果分为痊愈、有效和无效。痊愈：患者自觉症状消失，结石完全排出，尿常规检查正常，B超检查显示无结石及肾积水等；有效：患者自觉症状有所缓解，结石部分排出，尿常规检查较前有所改善，B超检查显示结石影部分消失，无肾积水等；无效：患者自觉症状无明显改善，结石未排出，尿常规较前无改善，B超显示结石与治疗前无明显变化，肾积水程度无减轻甚至加重等。治疗的总体有效率=（痊愈+有效）/每组总例数×100%。
1.6 统计学处理
运用IBM SPSS Statistics 21对数据进行统计分析，计数资料采用样本率表示，两组间比较用卡方检验；计量资料采用（ +s）表示，组间均数比较采用t检验，以p<0.05为有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者治疗后各项指标比较
治疗后治疗组的平均住院时间、临床症状消失时间、实验室检查恢复时间、VAS评分和肾绞痛再发率明显低于对照组（p<0.05）；而结石完全排出率明显高于对照组（p<0.05），差异明显，有统计学意义。具体详见表1。
2.2 两组患者治疗后临床疗效比较
治疗组患者治疗后总有效率为90.90%，明显高于对照组72.72%，差异有统计学意义（p<0.05）。具体详见表2。
2.3治疗前后两组患者肾脏B超血流动力学参数比较
两组患者治疗后收缩期峰值流和阻力指数均明显低于治疗前对应指标（p<0.05），治疗后舒张末期流速明显高于治疗前（p<0.05），差异明显，有统计学意义。与对照组相比，治疗后治疗组患者收缩期峰值流和阻力指数降低更加明显（p<0.05），而舒张末期流速增加更显著（p<0.05），差异有统计学意义。具体详见表3。
3. 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，占泌尿系统结石的35%～54%，高发人群是青壮年，发病的高峰年龄段是20～50岁。根据其发表原因的不同，可分为代谢性结石、感染性结石和药物性结石[4]。代谢性结石包括草酸代谢异常、钙代谢异常、胱氨酸代谢异常、尿酸代谢异常和枸橼酸代谢异常等[4，5]。每种结石成分的不同决定了其在KUB检查是显影的不同，同时也与治疗方式的选择有关，例如：含钙的结石质地通常较硬，在X线检查时可显影，治疗时要保证结石能够有效去除或者排出体外。输尿管结石的手术治疗方式主要有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管肾镜碎石术（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜及开放手术[6，7]；保守治疗主要有溶石治疗和药物治疗。总体上讲，虽然不同研究显示ESWL治疗输尿管结石临床效果不尽一致，但总体还是比较有效的治疗方式。国外相关研究显示ESWL治疗近段输尿管结石的成功率达85%左右，中段、远段结石的排石率分别为82%、73%[8，9]；杨立刚等人的研究显示治疗后高达结石成功率达97.7%[10]；严小英等人的研究报告了输尿管上段结石经治疗后结石成功率达98.8%[11]；孙诚报道输尿管下段结石使用ESWL治疗后结石排净率为89.2%[12]。虽然ESWL治疗输尿管结石有其值得肯定的临床效果，但是临床上也出现部分ESWL治疗输尿管结石失败的病例。其失败的主要原因包括停留时间太长、结石面积过大，结石长期的刺激引起输尿管严重的炎症反应，结石梗阻并发严重感染引起患侧肾功能减退，或结石成分为碟酸盐、术后结石不能有效排出等[1，3，13]。由此可见，面对复杂的输尿管结石，单纯实施ESWL治疗有一定的局限性，必须联合其他方式治疗。其中，术后联合复方金钱草颗粒排石就是一种较为有效的方法。
金钱草是报春花科植物过路黄的干燥全草，其主要成分包括甾醇、黄酮、甙、氨基酸、鞣质、挥发油、胆碱、内脂等[14，15]。复方金钱草颗粒是由广金钱草、车前草、光石韦等药材提制而成的中药复方制剂，有清热祛湿、利尿排石、消炎止痛之功效[16，17]。相关的药理学研究表明复方金钱草颗粒主要具有利尿、抑制草酸钙形成、促进结石排泄、抗炎、降低血尿酸浓度和保护肾功能等作用。因此作为泌尿系统的常用药物。本研究中，治疗组给予复方金钱草颗粒排石治疗后，平均住院时间、临床症状消失时间、实验室检查恢复时间、VAS评分和肾绞痛再发率明显低于对照组；结石完全排出率和总有效率明显高于对照组；且治疗后B超检查显示肾脏的血流动力学参数收缩期峰值流速和阻力指数均明显低于治疗前，舒张末期流速明显高于治疗前，组间比较显示治疗组对应指标变化改善更明显。这与该药物的具体作用机制密切相关。（1）ESWL术后较大的输尿管结石均被碎为较小的结石，此时联合复方金钱草颗粒排石治疗，其显著的利尿作用有利于碎裂的结石排出体外[14]。这主要是由于金钱草可增加输尿管蠕动和增加尿流量。（2）复方金钱草颗粒加速草酸的排泄，减少草酸钙结晶形成和堆积，使结晶松散，易从尿中排出。研究表明复方金钱草颗粒中的金钱草多糖成分可有效抑制草酸钙结晶的生长，减缓结晶成核和延长结晶诱导期[16]。这一点有利于防止ESWL术后草酸钙结晶在输尿管狭窄部位再度沉积为新的结石。（3）ESWL术中可能会损伤输尿管粘膜，可能导致输尿管狭窄的产生和新结石的形成。金钱草颗粒中的有效成分能够抑制黄嘌呤氧化酶，降低血尿酸的浓度和作用，防止通风和高尿酸发作，降低了术后结石再次复发的风险。（4）金钱草颗粒的另一大作用即抗炎镇痛，能够减轻ESWL导致的炎症反应和感染产生的炎症反应，加速临床症状的恢复。（5）金钱草有效成分对黄嘌呤-黄嘌呤氧化酶系统、H2O2及紫外线照射引起的细胞膜脂质过氧化均有剂量依赖性的抑制作用，表明其对自由基的氧化损伤有保护作用，具有清除羟自由基、超氧自由基及抗脂质过氧化作用，可抑制羟自由基对DNA氧化损伤作用。这些作用有利于保护肾功能，或者减轻ESWL导致的肾功能损害[15]。（6）金钱草颗粒除能加尿中草酸钙结晶的排泄，减少肾内堆积外，还可改善肾小球缺血状态，减轻细胞膜损伤，较少血小板聚集，抑制缺血区血栓形成[14]。大鼠的结石模型表明肾脏的损伤主要表现为肾皮质充血，近端小管水肿，髓质充血，间质缺血水肿，同时在远曲小管中可见结石沉积，此外还可观察到不同程度的炎细胞浸润，乳头管结晶沉积，肾盏内出现细胞脱落等[15-17]。运用该药物治疗后，可有效降低收缩期峰值流速和阻力指数，同时增加舒张期峰值流速，就是因为其抑制结晶形成、促排泄、降低远端小管压力等作用。
综上所述，ESWL治疗输尿管结石后联合复方金钱草颗粒排石，具有显著的临床效果，值得推广使用。
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论文作者:张舰,李成英,姜源洁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/9
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