朱丹 周玉胜 邢元 孙敬 张佳茵
黑龙江省鸡西市人民医院 158100
摘要：目的：研究分析射频消融（RFCA）治疗老年心动过速性心肌病（TCM）的有效性和安全性。方法：此次研究的对象是选择我院2013年l月-2014年6月收治的老年心动过速患者6例，将其临床资料进行回顾性分析，入院后均行心电图检查并经心腔内电生理检查证实为快速性心律失常，超声心动图提示左心室功能下降，在三维标测系统（Ensite）指导下行射频消融治疗，观测患者电生理检查与射频消融结果，治疗前后心脏超声指标变化与并发症。结果：6例患者心腔内电生理检查显示：1例为持续性右侧局灶性房性心动过速，3例为持续性右心房峡部依赖性心房扑动，上述4例患者术中即刻转为窦性心律；另2例为起搏器术后患者，1例出现持续性心房颤动，1例出现持续性心房扑动，药物治疗不能控制心室率，因患者高龄，心功能差，不能耐受长时间房扑、房颤射频消融手术，故给予房室结消融，术后为起搏心律。随访3个月，6例患者LVEDD、LVESD、LAD均有显著下降，与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；LVEF有显著上升，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示心动过速性心肌病诊断成立；6例患者术中、术后无严重并发症，随访无病例复发。结论：心动过速可以诱发心肌病，老年患者尚易与其他心肌病混淆。如果及时采取射频消融治疗，心脏结构和功能可以完全或部分恢复，可使预后明显改善。
关键词：老年；心动过速性心肌病；射频消融；疗效
Objective：To study the efficacy and safety of radiofrequency ablation（RFCA）in the treatment of elderly patients with tachycardia cardiomyopathy（TCM）. Methods：the object of this study was to select 6 cases of senile tachycardia in our hospital，2013 l month -2014，June. The clinical data were analyzed retrospectively. After admission，all the patients were examined by electrocardiogram and proved to be rapid arrhythmia by electrocardiographic examination in the heart. Echocardiography suggested that the left ventricular function was decreased and the left ventricular function was reduced. The radiofrequency ablation therapy under the guidance of the mapping system（Ensite）was used to observe the electrophysiological and radiofrequency ablation results of the patients and the changes of echocardiographic indexes and complications before and after treatment. Results：the electrophysiological examination in 6 patients showed that 1 cases were persistent right ventricular tachycardia，3 cases were persistent right atrium isthmus dependent atrial flutter，4 of the above-mentioned patients turned to sinus rhythm immediately，the other 2 cases were after pacemaker operation，1 cases had persistent atrial fibrillation，1 cases had persistent heart. Room flutter，drug treatment can not control the ventricular rate，because the elderly，poor heart function，can not tolerate long time atrial flutter，atrial fibrillation radiofrequency ablation operation，so the atrioventricular node ablation，after the pacing rhythm. 3 months of follow-up，6 patients with LVEDD，LVESD，LAD were significantly decreased，and compared with preoperative，the difference was statistically significant（P<0.05）；LVEF had a significant increase，compared with preoperative，the difference was statistically significant（P<0.05），suggesting tachycardia cardiomyopathy was established；6 patients had no serious complications during and after operation. No case recurred. Conclusion：tachycardia can induce cardiomyopathy，and elderly patients are easily confused with other cardiomyopathy. If radiofrequency ablation is performed in time，the cardiac structure and function can be completely or partially restored，and the prognosis can be improved significantly.
[Keywords] old age；tachycardia cardiomyopathy；radiofrequency ablation；curative effect
心动过速性心肌病（Tachycardiomyopathy，TCM）是指由持续或频繁发作的心动过速引起心脏重构导致的心脏扩大、心功能异常，临床表现酷似扩张型心肌病，经过治疗转复窦性心律和（或）控制心室率之后，心脏重构和心功能异常可以部分或完全逆转[1]。
目前，在心动过速性心肌病治疗中主要采用射频消融（Radiofrequency Catheter Ablati0n，RFCA）和药物治疗两种方法，药物治疗尽管能够控制病情，但无法有效根治，并且长时间使用还可引起负性肌力、心律失常等不良反应[2-3]。射频消融术经过国外临床实践[4]，取得了显著成效。国内关于该方面报道也随之出现，本研究回顾性分析近两年我院收治采取RFCA治疗的6例老年性心动过速性心肌病患者临床资料，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2016年1月—2017年8月收治老年心动过速性心肌病患者6例，其中男性4例，女性2例，患者年龄60～84岁，平均年龄为（71.17±9.17）岁；主要症状为间断胸闷、心悸、气短。6例患者中，1例房性心动过速（房速），3例心房扑动，1例起搏心律并心房扑动，1例起搏心律并心房颤动；影像学均表现为双肺轻度或中度瘀血，心外形扩大；超声心动图表现为左心房、左心室内径显著增大，左心室壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）下降；冠脉造影或冠脉CT显示冠脉单支病变50%狭窄1例，冠脉单支病变70%狭窄1例。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 患者入院后均给予地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等药物改善心功能。行射频消融后继续上述药物治疗。
1.2.2 射频消融术 术前初步判断心动过速心肌病起源部位，在三维标测系统（Ensite）引导下行心腔内电生理检查及射频消融治疗。消融终点为反复多程序、多部位刺激，未出现与术前形态一致的心动过速现象，持续观察20min，均无心动过速复发。
1.3 术后随访
随访观察3个月，记录患者的心率、心衰临床症状变化，观察有无并发症；复查心电图、超声心动图和X线胸片。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.4 统计学方法
用SPSSl6.0统计软件包进行数据处理和分析，计数资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 心腔内电生理与射频消融结果
1例持续性右侧局灶性房性心动过速患者，在标测到的最早激动点消融成功；3例持续性右心房峡部依赖性心房扑动患者，行右心房峡部线性消融达到峡部双向阻滞，术中即刻转为窦性心律；2例为起搏器术后患者，其中1例出现持续性心房颤动，1例出现持续性心房扑动，药物治疗不能控制心室率，因患者高龄，心功能差，不能耐受长时间房颤、房扑射频消融手术，故给予房室结消融，术后为起搏心律。
2.2 治疗前后心脏超声指标变化
术后随访3个月，6例患者LVEDD、LVESD、LAD与术前比较，均有不同程度减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；LVEF与术前比较，有显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 并发症
6例患者术中、术后无心包填塞等严重并发症出现。
3 讨论
心动过速性心肌病（TCM）指因快速规则和（或）不规则心律失常（如阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房颤动、房扑、交界性心动过速、频发室性早搏、室性心动过速等）导致心率过快，引起心脏扩大、心脏收缩和（或）舒张功能下降，最后发展为心力衰竭的一种心肌病变，在恢复窦性心律或有效控制心室率后，心功能及心脏的形态可部分甚至完全逆转。2006年AHA提出的新的心肌病分类中将心律失常诱导的心肌病归为获得性心肌病[5]，2008年欧洲心脏病学年会（ESC）发表的“心肌病分类共识”中将其归属于非家族性心肌病[6]。其症状类似于扩张型心肌病，但不同的是持续的快速心律失常是心动过速性心肌病始动因素，而心室收缩功能障碍、心室扩张与心衰可随着心率正常化得以改善。
目前，国内外学者均在研究心动过速心肌病发病机制，并提出了几种可能性，分别为：1）血流动力学变化：快速心室率可使心动周期缩短，特别是心室舒张期明显缩短，从而引起心肌缺血，心肌血流储备减少[7]；2）心肌能量代谢改变：持续性心动过速可致心肌能量耗竭及能量利用障碍，表现为心肌存储能量（即肌酸、磷酸肌酸、三磷酸腺苷）减少，三羧酸循环氧化酶的活性增强[8]；3）神经激素分泌异常：肾素、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素等神经激素水平在血液中浓度升高，使心脏氧化应激增强，从而导致左室功能下降[9]；4）Ca2+通道的变化：心肌细胞中钙通道活性及肌浆网中钙离子转运广泛异常，可能与心动过速性心肌病心肌收缩舒张功能障碍有关，从而使心肌细胞重构，兴奋-收缩耦联异常或不收缩[10]；5）其他变化：如心肌细胞凋亡及细胞支架结构的变化，亦可导致心脏功能的下降。上述机制均是因快速心率引发心肌病，导致射血分数降低，心功能下降 [11]。
在纠正心动过速后心功能及心脏的形态可部分甚至完全逆转是心动过速性心肌病最重要的特征，因此心动过速心肌病的治疗目标是恢复窦性心律或控制心室率，以期改善心功能。有研究指出，TCM的心功能在快速性心律失常得到有效控制后，即可实现全部恢复或者部分恢复[12]。药物治疗心动过速性心肌病无法有效根治，并且还可能引起一系列的致心律失常作用和毒副作用，故在临床治疗中受到较大限制[13]。
而射频消融术可以消除心动过速发生的基质，并且避免药物毒副作用，是首选治疗方法 [14]。如果不能耐受射频消融，且药物治疗控制心室率效果欠佳，采用射频消融希氏束加起搏器治疗减慢心室率亦不失为一种有效的处理方法，有利于改善血流动力学和心功能。
本研究中6例老年患者通过腔内电生理检查，明确靶点行消融治疗，术中、术后均未出现较为严重并发症，且术后自觉心悸、气短等症状明显减轻；对6例患者行为期3个月的跟踪随访，对其心脏超声指标进行检测，结果显示，6例患者左心室舒张末径、左心室收缩末径、左心房直径均有显著缩小，左心室射血分数有显著上升，与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
概括而言，心动过速性心肌病病程可逆，预后明显好于其他原因引起的心衰，因此及时正确识别和治疗TCM有可能最大限度地恢复心功能。射频消融治疗心动过速安全有效，在恢复窦性心律或有效控制心室率后，心功能及心脏的形态可部分甚至完全逆转，故应尽早诊断、积极治疗，以最大程度改善患者预后。
参考文献：
[1]Watanabe H，Okamura K，Chinushi M，et a1. Clinical characteris-tics，treatment，and outcome of tachycardia induced cardiomyopathy[J].Int Heart J，2008，49（1）：39-47.
[2]Elliott P，Andeillson B，Arbustini E，et a1. Classification of the cardiomyopathies：a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J].Eur Heart J，2008，29（2）：270-276.
[3]王春玲，徐留建，顾明，等.心动过速性心肌病研究进展[J].中国心血管病研究，2009，6（7）：472-474.
[4]Mora G，Romero N，Rendon v，etal. Tachycardiomyopathy a Rare Manifestation of Left Ventricular Outflow Tract Tachycardia. Treatment with Radiofrequency Catheter Ablation[J]. Indian Pacing Electrophysiol J，2013，13（13）：38-42.
[5]Maron BJ，Towbin JA，Thiene G，et a1.Contemporary definitions and classification of the eardiomyopathies[J].Circulation.2006，113（14）：1807-1816.
[6]Charron P，Arad M，Arbustini E，et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies：a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J]. Eur Heart J，2010，31（22）：2715-2726.
[7]Fenelon G，Wijns W，Andries E，et al.Tachycardiomyopathy：Mechanism，s and linical implications[J].Pacing Clin Electrophysiol，1996，19（1）：95-106.
[8]黄明慧，张琴，张奇志，等.射频消融术治疗心动过速性心肌病13例疗效观察[J].山东医药，2011，54（25）：105-106.
[9]李艳.心动过速性心肌病的基础研究[D].济南：山东大学，2004.
[10]王俊红.细胞凋亡与心动过速性心肌病的动物实验研究[D].昆明：昆明医学院，2007.
[11]周照顺，赵恩朋，王福军.心动过速性心肌病[J].实用心电学杂志，2015，22（1）：18-21.
[12]石翔，吴晓琴，王福军.心动过速性心房心肌病[J].实用心电学杂志，2015，22（1）：30-31.
[13]张戈，杨瑞丰，光雪峰，等.老年心动过速性心肌病患者临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2004，5（3）：168-170.
[14]庄晓华，桂燕萍，牛晓萍，等.射频消融治疗频发室性早搏对左室功能及其结构的影响[J].第二军医大学学报，2012，34（4）：395-398.
论文作者:朱丹,周玉胜,邢元,孙敬,张佳茵
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/17
标签：心动过速论文; 射频论文; 心肌病论文; 患者论文; 心室论文; 心房论文; 心肌论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月17期论文;