1.胶州市人民医院 手外科 山东胶州 266300；2.黄岛区人民医院 骨科 青岛黄岛 266400
摘要：目的 探讨腕舟骨骨不连的手术治疗方法和临床效果。方法 2007年1月至2014年9月，我院收治16例腕舟骨骨不连患者，采用桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移治疗腕舟骨骨不连8例，其中合并桡骨茎突切除手术4例；采用桡掌侧入路旋前方肌桡骨瓣转移4例，采用桡掌侧入路吻合血管游离髂骨瓣移植手术4例。结果 本组16例均获得随访，随访时间随访6～40个月，愈合时间3～8个月，骨性愈合率87.5%，腕关节功能恢复，无腕关节不稳发生，其中2例手握力差，腕关节疼痛，疗效较差，优良率87.5%。结论 根据每个患者舟骨骨不连的具体特点，骨坏死的部位、程度、骨折的稳定性以及有无驼背畸形、腕骨塌陷、有无创伤性关节炎、局部软组织创伤程度等，制定个性化手术治疗方案，各手术方法疗效可靠，临床效果较好。
关键词：腕舟骨骨不连；骨瓣；转移；移植；手术
[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and operation method of treatment of carpal scaphoid bone nonunion.Methods from 2007 January to 2014 September in our hospital，16 cases of scaphoid nonunion patients，the radial dorsal approach with radial styloid recurrent branch of radial vascular pedicle flap transfer for treatment of scaphoid nonunion in 8 cases，of which 4 cases complicated with excision of the radial styloid operation；radial volar pronator radial bone flap metastasis in 4 cases，radial volar vascularized free iliac bone flap transplantation operation in 4 cases.Results of the 16 cases were followed up for 6～40 months follow-up，follow-up time，healing time was 3～8 months，bone healing rate was 87.5%，the recovery of wrist joint function，without carpal instability occurred，of which 2 cases of hand grip strength is poor，poor efficacy of pain，wrist joint，the excellent and good rate was 87.5%.Conclusion according to the specific characteristics of each patient with nonunion of scaphoid bone，bone necrosis of the location，degree，fracture stability and no kyphosis，carpal collapse，there is no traumatic arthritis，local soft tissue trauma degree，develop personalized operation treatment scheme，the efficacy of the operation method is reliable，better clinical effect.
[key words]carpal scaphoid bone nonunion；Bone flap；Transfer；Transplantation；surgery
舟骨骨折是腕部常见的骨折之一，腕舟骨解剖位置特殊，腕舟骨骨折发生后，由于骨折近端缺血、漏诊误诊或初期处理不当导致骨折端剪力增加，常常导致舟骨不愈合、骨不连。对于舟骨近端大块骨坏死、驼背畸形、腕骨塌陷患者，目前缺乏可靠的治疗方法【1】，即使带血管的骨瓣转移也不可靠。2007年1月至2014年9月，我院收治16例腕舟骨骨不连患者，采用桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移加内固定，发生桡舟关节炎者予以桡骨茎突切除手术；采用桡掌侧入路旋前方肌桡骨瓣转移，采用桡掌侧入路吻合血管游离髂骨瓣移植手术等3种手术方法治疗腕舟骨骨不连，取得了满意的临床效果，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组16例，男10例，女6例，年龄18～56岁，平均32岁。左侧5例，右侧11例。病程10～32个月，平均20个月。骨折部位：腰部9例，近端骨折7例。其中4例合并桡舟关节炎，4例出现舟骨近端大块骨坏死、驼背畸形、腕骨塌陷。X线片表现为腕舟骨骨折端吸收及硬化改变，舟骨近端囊性变、密度增高，近端缺血坏死的MRI表现为T1、T2加权图像呈低信号。所有患者均有腕部疼痛、握力下降。
二、手术方法
我们根据每个患者舟骨骨不连的具体特点，骨坏死的部位、程度、骨折的稳定性以及有无驼背畸形、腕骨塌陷、有无创伤性关节炎、局部软组织创伤程度等，制定个性化手术治疗方案。采用桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移治疗腕舟骨骨不连8例，其中合并桡骨茎突切除手术4例；采用桡掌侧入路旋前方肌桡骨瓣转移4例，采用桡掌侧入路吻合血管游离髂患者仰卧位，骨瓣移植手术4例。
2.1桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移术：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢上臂近端扎气囊止血带。于腕桡背侧作与鼻烟窝长轴一致的腕关节S形切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露头静脉及桡神经浅支，将其拉向尺侧，沿拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间进入，寻找深筋膜上桡动静脉向尺侧发出的腕背支及茎突返支，见茎突返支血管从关节囊浅面向上走行，保留1～1.5㎝血管周围筋膜组织行蒂部游离，向深层切开桡侧副韧带，保留其在桡骨茎突上的附着处，血管筋膜蒂包括微小动静脉、深筋膜、部分关节囊及侧副韧带，保护茎突返支血管筋膜蒂及桡骨茎突滋养血管（距离茎突尖0.5～1.5㎝范围内，滋养孔较密集，孔径也较粗【2】）、备用。切开桡腕背侧关节囊，尺偏腕关节，显露出腕舟骨骨折端，清除断面硬化骨或疤痕组织，以巾钳复位腕舟骨后，以2枚1.0㎜克氏针沿舟骨纵轴方向固定。于骨折线垂直方向沿舟骨长轴以钻头开一12㎜*8㎜*4㎜骨槽，适当修整骨槽，或予近端钻洞，彻底清除坏死骨质，使两端潜行延伸加长骨槽。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据茎突返支滋养血管进入桡骨的部位切取茎突骨瓣15㎜*8㎜*5㎜，切开骨膜时适当增大骨膜的切取范围，保护骨瓣上骨膜。根据舟骨骨槽深度，在桡骨取骨处取少量松质骨置于骨槽底部，将血管筋膜蒂骨瓣修整合适大小塞入骨槽，以克氏针或细螺钉固定骨瓣于腕舟骨以防止脱落，并将骨膜与背侧周围软组织缝合加固。本组4例合并桡舟关节炎，行桡骨茎突切除手术，为保证腕关节外侧柱的稳定性，切除茎突时注意行桡骨骨膜下分离，保留掌侧桡腕关节完整性，并重新固定翻开的背侧关节囊韧带瓣。术后腕关节中立轻度桡偏位、拇指外展对掌位石膏固定8～12周。
2.2桡掌侧入路旋前方肌桡骨瓣转移术：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢上臂近端扎气囊止血带。于腕桡侧腕屈肌腱桡侧做纵形皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿桡侧腕屈肌肌腱与肱桡肌肌腱之间进入，向桡侧牵开桡动静脉，向尺侧牵开桡侧腕屈肌腱，沿拇长屈肌腱及屈指深肌腱之间分离，暴露旋前方肌，切开桡腕掌侧关节囊，背伸腕关节，显露出腕舟骨骨折端，显露舟骨近极时，注意保护能帮助容纳近极的桡舟头韧带，避免移位和掌侧不全脱位，清除断面硬化骨或疤痕组织，以巾钳复位腕舟骨后，以2枚1.0㎜克氏针沿舟骨纵轴方向固定。与骨折线垂直方向沿舟骨长轴以钻头开一12㎜*8㎜*4㎜骨槽，适当修整骨槽，或予近端钻洞，彻底清除坏死骨质，使两端潜行延伸加长骨槽。在旋前方肌桡骨远端止点远侧设计15㎜*8㎜*5㎜带旋前方肌骨瓣，切开骨膜时适当增大骨膜的切取范围，保护骨瓣上骨膜，在切取骨瓣时应首先在骨瓣桡侧及上下分开骨皮质，从骨瓣桡侧用合适的骨刀插至骨膜下撬起整块骨瓣。根据舟骨骨槽深度，在桡骨取骨处取少量松质骨置于骨槽底部，将骨瓣修整合适大小塞入骨槽，以克氏针或细螺钉固定骨瓣于腕舟骨以防止脱落，并将骨膜与背侧周围软组织缝合加固。术后腕关节中立轻度桡偏位、拇指外展对掌位石膏固定8～12周。
2.3桡掌侧入路游离髂骨瓣移植术：采用臂丛神经+硬膜外神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢上臂近端扎气囊止血带。于腕桡侧腕屈肌腱桡侧做纵形皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿桡侧腕屈肌肌腱与肱桡肌肌腱之间进入，向桡侧牵开桡动静脉，向尺侧牵开桡侧腕屈肌腱，切开桡腕掌侧关节囊，背伸腕关节，显露出腕舟骨骨折端，清除断面硬化骨或疤痕组织，或予近端钻洞，彻底清除坏死骨质，使两端潜行延伸加长骨槽，以巾钳大致复位腕舟骨后，根据量取舟骨缺损大小范围切取旋髂深血管髂骨瓣。作腹股沟韧带中点上1.5㎝至髂嵴中点皮肤切口，平行于腹股沟韧带。依次切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌，触摸旋髂深动脉搏动，切开腹横筋膜，于髂肌浅层、髂筋膜深面、腹膜外脂肪外侧可见沿髂嵴内侧走行之旋髂深动静脉，游离旋髂深动静脉，距股动脉起始部5～7㎝处寻找髂嵴支血管后，结扎腹壁肌支血管，向内侧牵开已切断的腹肌，在旋髂深血管下方，切开髂骨内侧骨膜并将其向下剥离，显露需要的髂骨内板范围，根据舟骨缺损大小以旋髂深血管的髂嵴支血管为轴心设计切取髂骨瓣。将髂骨瓣修整合适大小塞入舟骨骨缺损处，以巾钳复位腕舟骨后，以2枚1.0㎜克氏针沿舟骨纵轴方向固定。并将髂骨骨膜与舟骨掌侧侧周围软组织加固缝合以防植骨块或骨折端移位。术后腕关节中立轻度桡偏位、拇指外展对掌位石膏固定8～12周。
结果
本组16例均获得随访，随访时间随访6～40个月，愈合时间3～8个月，2例未获骨性愈合，其中1例为桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移治疗腕舟骨骨不连患者，其中1例为桡掌侧入路吻合血管游离髂骨瓣移植手术，骨性愈合率87.5%，腕关节功能恢复，无腕关节不稳发生，2例未获骨性愈合患者手握力差，腕关节疼痛，疗效较差，优良率87.5%。
讨论
1.腕舟骨骨不连诊断标准：有学者认为腕舟骨骨折超过5～6个月以上仍未愈合，称为腕舟骨骨不连。临床可表现为：腕部外伤史；鼻烟窝压痛；腕部桡侧僵硬、疼痛，握力下降，腕关节功能活动受限。各种影像学上表现为：X线片显示舟状骨骨折间隙增宽，断端硬化，囊性变坏死吸收，舟骨驼背畸形、甚至腕骨塌陷。CT扫描在明确坏死骨的范围和程度方面有较高的诊断价值。MRI是诊断早期骨坏死的金标准【3】，其敏感性和特异性高达100%，可评价舟骨骨断端的骨缺血情况以及硬化骨的范围，可大致明确术中病灶清除范围及移植骨块的大小。
2.掌背侧入路的选择：Botte等研究比较了掌背侧入路对舟骨血运的影响，认为掌侧入路能保留舟骨背侧残留的血供，对舟骨血供影响较小【4】。而且掌侧入路能够矫正伴有舟骨背侧成角的驼背畸形和腕骨塌陷，但难以完全显露腕舟骨的近极，其适应证有一定的限制。而背侧侧入路能保留舟骨远端掌侧残留的血供，显露舟骨骨折端更充分，清除死骨和固定也更为方便。术中需根据掌背侧局部软组织创伤程度选择入路方式，背侧局部软组织创伤较重，其局部血管破坏也较重，应选择桡掌侧入路旋前方肌桡骨瓣转移术，反之则选择桡背侧入路带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣转移手术。
3.各种术式的手术适应征选择：我们根据每个患者舟骨骨不连的具体特点，骨坏死的部位、程度、骨折的稳定性以及有无驼背畸形、腕骨塌陷、有无创伤性关节炎、局部软组织创伤程度等，制定个性化手术治疗方案。带血运的骨瓣转移或移植，在成骨能力、机械性能和愈合速度等方面具有优势，不需要爬行替代坏死骨，充足的血供可帮助重建缺血坏死部分的血运。Jones等【5】研究认为，对舟骨腰部骨不连伴有近极缺血和腕骨塌陷的患者，应用游离膝将动脉骨瓣治疗明显优于带血管蒂桡骨远端骨瓣。我们建议对于无移位或移位很少的舟骨骨不连，可采用带桡骨茎突返支血管蒂桡骨瓣或旋前方肌肌骨瓣作镶嵌转移植骨治疗，本组4例发生桡舟关节炎予以桡骨茎突切除手术；对4例伴有舟骨近极缺血和腕骨塌陷的患者采用桡掌侧入路吻合血管游离髂骨瓣移植手术，疗效满意。
4.腕舟骨骨不连及创伤性腕关节炎的预防：①腕部外伤早期出现腕部桡侧疼痛，鼻烟窝压痛，腕关节功能活动受限。接诊医生应及时行腕关节影像学检查及跟踪随访，排除新鲜腕舟骨骨折，避免早期漏诊、误诊、延误诊断治疗。②处理新鲜无明显移位舟骨骨折时应采用拇指外展对掌位、腕关节中立轻度桡偏位、前臂旋后位长臂石膏管型固定4～6周后，改为短臂管形石膏固定8周左右，等待X线片上显示骨折愈合后才去除外固定。舟骨愈合需要必要的血供，良好的对位对线，正确、可靠、足够时间的固定。对于新鲜明显移位（移位>1㎜）舟骨骨折、纵形或粉碎性骨折、腕关节不稳【6】的舟骨骨折，应及时采取手术治疗使其解剖复位内固定。条件许可时可早期应带血运的桡骨瓣或旋前方肌肌骨瓣镶嵌植骨，改善舟骨近端血运，以促进骨折愈合。③加强手足外科、骨科、放射、CT、MRI等专业医师对该病的病因、病理、诊断标准学习，以及对该病进行科普宣传，促使患者及时就医。患者长期出现腕部桡侧僵硬、疼痛，握力下降，腕关节功能活动受限应尽早行影像学检查，避免腕舟骨陈旧骨折或舟骨骨不连的漏诊、延误诊疗。早期诊断、及时手术可以简化手术方案，促进舟骨愈合，有效防止或降低创伤性腕关节炎的发生率，促进患者病情好转，有利于患者腕关节功能康复。
根据每个患者舟骨骨不连的具体特点，骨坏死的部位、程度、骨折的稳定性以及有无驼背畸形、腕骨塌陷、有无创伤性关节炎、局部软组织创伤程度等，制定个性化手术治疗方案，各手术方法疗效可靠，临床效果较好。
参考文献：
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[5]Jones DB Jr，burger H，Bishop AT，et al.Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse.A comparision of two vascularized bone grafts.J Bone Joint Surg Am，2008，90：2616-2625.
[6]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：256.
论文作者:徐立明, 石法亮,王仁款,刘乾仁
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：桡骨论文; 血管论文; 髂骨论文; 骨膜论文; 肌腱论文; 腕骨论文; 患者论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;