【摘要】目的：探讨结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）患者脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）细胞学动态观察的临床意义。方法：选取我院TBM患者20例，对其应用CSF细胞学检测方法，分析不同时期的TBM的临床特点以及持续时间。结果：TBM患者在临床经抗结核治疗前后CSF的中性粒细胞、激活单核细胞、小淋巴细胞、单核细胞、转移淋巴细胞以及淋巴样细胞所占比例具有统计学意义（χ2=2.055、1.583、2.054、3.512、2.025、2.050，P<0.05）。细胞学诊断结果治疗前后比较具有统计学意义（χ2=2.157、3.145，P<0.05）。结论：CSF细胞学动态检测对判断患者的治疗情况具有一定的指导意义。
【关键词】结核性脑膜炎；脑脊液；细胞学
【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0068-02
1.前言
结核性脑膜炎（TBM）是临床最常见的一种中枢神经系统感染性疾病，是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，主要继发于患者的其他部位的结核病。目前在临床对TBM的诊断主要依据CSF、临床表现以及脑影像学来判断患者的病情程度，而重要的诊断标准是检查患者的CSF中是否有结核杆菌的存在。本研究主要选取我院2014年6月～2015年6月所收治的TBM患者20例，对患者应用CSF细胞学检测方法，分析不同时期的TBM的临床特点以及持续时间，并观察CSF细胞学的演变过程，为TBM患者疗效及预后提供有力的依据。
2.资料与方法
2.1 一般资料
本研究主要选取我院2014年6月-2015年6月所收治的TBM患者20例，其中男8例，女12例，年龄16～34岁，平均24岁。所有接受实验研究的患者均符合人民卫生出版社出版的第四版《神经病学》中的诊断参考，并根据患者的病史、临床症状、体征、胸片、头部CT检查以及CSF生化检查等综合指标诊断。所有患者均为全年发病，无明显季节性变化，并均为急性或亚急性发病。20例患者中有15例患者有发热和头痛，11例有脑膜刺激征，5例有恶心呕吐，3例有抽搐症状，另有1例出现意识障碍。20例结核性脑膜炎患者中有6例合并肺结核。所有患者在发病入院后均给予足量正规以及联合抗结核的药物进行治疗，急性期的患者加以糖皮质激素，分别对患者治疗后2、4、8周进行脑脊液采集进行检查。
2.2 方法
所有患者在入院时以及分别在治疗2、4、8周后均行腰穿检查，采集CSF2～3mL，经玻片离心法将收集的细胞行MGG染色，油镜观片，采用侯氏法及粟氏法进行细胞学诊断以及分类，分析不同时期的TBM的临床特点以及持续时间，并观察CSF细胞学的演变过程。
2.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料以相对数表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
3.结果
3.1 TBM患者CSF细胞学分类
20例TBM患者在治疗前的CSF检测中发现，患者的CSF细胞主要由中性粒细胞（58.5%）、淋巴细胞（包括淋巴样细胞、浆细胞、转移淋巴细胞，30.2%）、单核细胞（包括激活单核细胞，11.3%）组成。另还可发现激活单核细胞和多种免疫活性细胞。
3.2 TBM患者CSF细胞学的动态改变
TBM患者在临床经过抗结核治疗前后的CSF各种细胞类型所占比例，治疗前后中性粒细胞、激活单核细胞、小淋巴细胞、单核细胞、转移淋巴细胞以及淋巴样细胞周期比较具有统计学意义（χ2=2.055、1.583、2.054、3.512、2.025、2.050，P<0.05）。20例TBM患者治疗前后细胞学诊断结果，治疗前后混合性细胞学反应、淋巴细胞学反应比较具有统计学意义（χ2=2.157、3.145，P<0.05）。
4.讨论
TBM是一种非常严重的结核性疾病，为细菌性非化脓性脑膜炎，致病菌为结核杆菌。目前在临床中对TBM的诊断是综合考虑脑脊液、脑影像学的改变以及临床表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆TBM的早期诊断依据主要是在脑脊液中检测是否有结核杆菌的出现，但在临床中脑脊液涂片找抗酸杆菌阳性率低于10%，脑影像学的改变亦非特异性，因此TBM患者的早期临床诊断一直是临床中的一项难题。
患者入院首次检查，脑脊液中的嗜中性粒细胞含量明显增加，在50%～70%之间，核左移现象并不突出。患者在用药治疗后的检查中，嗜中性粒细胞含量降低，同时激活单核细胞、激活淋巴细胞及淋巴细胞含量增高，临床上嗜中性粒细胞与上述各细胞共存的现象较为多见，其比例相当，被称为混合型细胞反应，该型在临床上最为常见，多为淋巴细胞。在治疗后期，嗜中性粒细胞逐渐减少，病情好转后直至消失，此时多为单核细胞和淋巴细胞。
由于耐多种药物型结核病（MDR-TB）的流行、艾滋病病毒（HIV）的感染及贫穷等多种因素的影响，结核病（TB）发病率呈日益回升的趋势。中枢神经系统结核病是一种严重的肺外扩散结核疾病。其中最常见的是结核性脑膜炎，其次是结核性脑脓肿，结核性脑动脉炎。结核性脑膜炎（TBM）由于临床表现不典型、病原学检查相对滞后，使其诊断相对困难，临床工作中存在较高的误诊率、病死率和病残率，因此快速诊断和早期干预是治疗的关键。诊断中枢神经系统结核病取决于脑脊液中检测出结核分枝杆菌，直接涂片很难检测结核分枝杆菌，创新的聚合酶链反应检测技术是提高诊断中枢神经系统结核病的敏感方法，脑组织活检、病毒分离等技术的应用具有一定的局限性，临床普及较困难。大多数结核性脑膜炎患者早期CSF常规及生化表现不典型，结核性脑膜炎的诊断是根据临床，实验室和影像学检查。对于不能排除诊断的不典型病例可实验性抗痨治疗，并及时复查脑脊液，积极寻找结核诊断的佐证。
近年来随着医学界各学者不断的深入研究与实验，使用CSF细胞学动态观察来对TBM进行早期诊断，可以说是目前TBM患者临床诊断中操作比较简单、实用的一个方法。本研究选取20例TBM患者进行观察分析，通过对其应用CSF细胞学动态检测后发现，患者早期反应主要是以中性粒细胞增多为主的混杂细胞，临床早期治疗后中性粒细胞逐渐减少，而免疫细胞则增多，晚期治疗主要是激活淋巴细胞反应，粒细胞会得到消失，治愈后细胞学恢复正常；而随着治疗时间的变化，激活单核细胞以及激活淋巴细胞的数量明显地增多，可见不同时期的TBM患者中CSF细胞具有不同的分类及持续时间。
TBM属于肺外结核中的最常见类型，可累及神经系统，且占神经系统结核的70%。目前，该病主要以灭菌、杀菌能力强的抗结核治疗方案为主，治疗原则为“联合、早期、全程、适量及规律”，其疗程可按照患者病情、影像学检查及实验室检查结果等灵活调整。
有研究指出，积极正确的诊断方法、用药方案及规范的药学服务干预是保证用药疗效的关键。其中药学服务干预是从临床药学的基础上发展而来的，是指药学人员用药学工具及相关知识，向社会公众提供与药物应用相关的各种服务。药学服务具有较强的社会属性，且不局限于患者行为上的功能，而是以提供知识与信息的形式监督他们在用药过程中的有效、安全、经济与适宜性，真正体现了“以患者为中心”的服务理念。该文研究结果显示，研究组用药治疗的总有效率为94.55%，高于对照组的80.00%；研究组TBM患者体温恢复及住院时间低于对照组。结果可见，药学服务管理措施可以有效提高TBM患者的临床疗效，改善患者的临床症状，缩短住院时间。
目前，TBM主要采用激素、营养药物与抗结核药物治疗。有研究发现，由于多数患者缺少用药常识，加之部分医生未对抗结核药物给予足够的监督与管理，这使得一些患者出现自行停药或减药的现象。该文研究中抗结核药物的不良反应与其他文献相比略低，且研究组TBM用药期间的不良反应为7.27%，低于对照组的20.00%。说明，经药学服务管理干预后，临床药师通过开展药物宣传教育，有效提高了患者用药的安全性，其中对于轻微的药物不良反应患者可采取对症处理措施，并继续用药，而对严重者则需及时停药并到院复查。
TBM患者CSF呈持续的混合性细胞学反应，则表示患者的预后效果不佳。恢复期或者慢性期的结核性脑膜炎患者的脑脊液检查中再度出现大量中性粒细胞，则代表患者的病情加重或者复发。可见对TBM患者应用CSF细胞学动态观察对患者的临床治疗效果具有提示作用，能够有效地衡量患者的病情转归。另外，淋巴细胞在细胞免疫、体液免疫以及免疫调节效应方面具有非常重要的作用，故又被称为免疫活性细胞，本研究结果表明，TBM患者在整个患病的过程中CSF始终会有不同数量的转移性淋巴细胞以及淋巴样细胞的存在，且所占比例变化不大。
5.结束语
综上所述，TBM患者临床应用CSF细胞学动态观察方法能够有效地检测患者病程不同时期的CSF细胞变化，对TBM患者的临床诊断、病期的判断以及免疫反应机制具有非常重要的价值，而且CSF细胞学动态观察方法在临床中操作方法易行，设备简单，资金投入小而且数据结果快速，值得日后的临床推广与应用。
【参考文献】
[1]万均成，林琼，文芳，等.脑脊液淋巴样细胞检出对结核性脑膜炎早期诊断价值[J].卒中与神经疾病，2015（12）：60-62.
论文作者:王秀敏
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/7
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