徐 艳
扬州中医院 225002
摘要：目的 分析血液透析中使用中心静脉双腔置管患者常见的并发症及其护理方法。方法 対我科2004年1月~2008年5月行中心静脉双腔留置导管的35例患者进行回顾性分析。结果 35例患者中30例留置颈内静脉，5例留置股静脉，置管后，出现堵管1例，感染2例，无其他并发症。结论 采取科学有效的护理方法降低了静脉双腔留置导管在血液透析中感染、导管堵塞、脱落等并发症的发生。
关键词：静脉；双腔留置导管；血液透析；护理
血液透析是终末期肾功能衰竭患者重要的肾脏替代疗法之一，对于每位需要接受血液透析治疗的患者来说，血管通路是进行血液透析的必要条件。血管通路，又称血液通路，是将血液从人体内引出至透析器，进行透析后再返回到体内的通道，因此，又被称为血液透析病人的生命线。血管通路可分为临时性和永久性两类。临时性血管通路用于紧急透析和长期维持性内瘘未形成时，主要为中心静脉留置导管。但由于经皮穿刺中心静脉置管是一项有创操作，如果护理方法不得当，会造成多种严重并发症，甚至危及生命。为此，本文总结了中心静脉置管患者常见并发症的观察和护理，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2004年1月至2008年5月在本科开展的35例留置静脉双腔导管的患者中，男20例，女15例，年龄38~62岁，平均52岁，每周行血液透析2~3次，其中30例留置颈内静脉双腔导管，5例留置股静脉双腔导管，穿刺成功率为96%。原发病分别为慢性肾小球肾炎8例，原发性高血压肾小动脉硬化10例，糖尿病肾病17例，所有病例经血常规、肝功能、心电图检查正常，签署知情同意书。有2例轻度感染，1例堵管，及时发现，经治疗后治愈。
1.2方法
静脉导管插管的部位常用的有股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉。股静脉手术简单，但透析时血流量不足。锁骨下静脉插管需要很高的技术经验，且并发症多。颈内静脉插管比锁骨下静脉插管容易，并发症发生率低，应作为首要插管途径，一般首选右侧颈内静脉。使用美国产ARROW-中央静脉双腔导管（18Ga，20cm），导丝直径0.089cm。置管方法是：患者取去枕仰卧位，枕头放于肩下，头偏向一侧。选择胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同围成的三角形顶点作为穿刺点或取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，局麻，穿刺针连接注射器，扪及动脉搏动后向外侧约0.5 cm处进针，针尖指向外下方呈35～45°，抽得静脉血后，让患者屏气，除去注射器，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张器，抽出扩张器，再沿导丝放入留置导管，连接注射器，抽吸有回血，注入肝素盐水封管待用，导管与皮肤用丝线缝合固定。
2.结果
30例颈内静脉置管共行252例次血液透析，5例股静脉置管共行68例次血液透析，血流量180~250ml/min。留置颈内静脉置管的患者中有2例轻度感染，留置股静脉置管的患者中有1例出现堵管的并发症。
3.常见并发症的护理对策
3.1感染
导管相关性感染（CRI）是中心静脉导管插管后常见并发症，与导管类型、位置、留置时间及护理质量有关，是导致医院内感染的主要原因之一［1-3］，因此要引起足够的重视。局部感染表现为导管周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热、痛，并有脓性分泌物渗出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素。若有血肿形成，可局部适度按压，24h内冰敷。如怀疑导管感染，可做血培养。反复发生感染且治疗效果差的应予以拔除。导致感染的原因有很多，有报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及静脉导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等，尤其是肝素帽为一重要感染来源。还有就是患者本身抵抗力差，也是发生感染的原因。对策：①首先在置管时，专业人员要严格执行无菌操作，戴好口罩、帽子、手套等，穿刺时动作轻柔娴熟，避免反复穿刺，导致细菌逆行感染。加强消毒，用5%的碘伏作螺旋形消毒3次以上，面积＞10cm。②环境的准备：保持病室和床单元的整洁干净，紫外线消毒1次/d。③导管的维护：血液透析前，应拆除包扎敷料，以5%碘伏消毒插管处皮肤，范围大于敷料覆盖面，同时观察皮肤有无红肿，导管与皮肤缝线是否断开或导管松动。如穿刺口有血痂，不能强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口皮肤，再用棉签去除分泌物或血痂。也可予穿刺口涂抹红霉素软膏或百多邦以防感染，把纱布剪开2/3覆盖在穿刺口处，并更换新的透明敷贴。然后卸下肝素帽，消毒导管外端口，用注射器抽出导管腔内前次封管注入的肝素液，水和部分血液，血凝块。④导管要专管专用，尽量减少经导管药物治疗以及采血、输液、输血等。⑤健康宣教：告知患者注意个人卫生，保持皮肤干燥清洁。洗脸、洗澡时不能沾水。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆不能用手抓挠皮肤，防破溃感染。患者还要注意预防呼吸道感染。
3.2导管堵塞
维持血管通畅是保证有效运转的最基本要求［4］。因此操作过程中防止双腔留置导管堵塞相当重要。对策：①血流量不足：检查体外因素和体位，如系导管扭曲、折叠，受压所致，解除上述情况即可通畅。如系导管侧孔紧贴血管壁所致，可调整导管的位置和方向或病人的体位，也可将动静脉端互换，或者从动脉补液口回水少许，从而保证血流量，来保持通畅。②空气栓塞：护理操作时要加强责任心，上机连接静脉端时排尽空气，下机时及时关静脉夹，每次透析后夹紧动静脉导管出口夹子，拧紧肝素帽。并用纱布裹好妥善固定。每次透析后封管时，在两个管腔注入5~10ml生理盐水，再以脉冲式注入相应导管容量的肝素生理盐水，即边推便关闭导管夹，正压封管，避免空气栓塞。④血栓形成：患者在使用留置导管期间，有的时间较长，处于高凝状态，或者由于肝素使用量不足，还有患者本身患有高血压、高血脂，血管硬化，容易形成栓子。血透过程中要注意观察动静脉压力和跨膜压的变化。⑤健康宣教：患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管受压而闭塞。当剧烈咳嗽、恶心呕吐时会使静脉压增高，使血流返流至导管，增加凝血机会而堵管。此时，患者可至门诊检查导管是否堵塞，可重新用肝素封管。⑥导管堵塞的处理：尿激酶溶栓治疗，方法：用5×104u～15×104u尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入导管的动静脉管腔内，保留15min～20ml，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如一次无效，可重复进行。尿激酶稀释过程中不可剧烈震荡，稀释后立即应用，禁止与酸性药物混合使用［5-7］。导管堵塞时不可用生理盐水推冲，以防血栓入血引起血管栓塞而危及生命。
3.3导管脱出
导管脱出一般发生于意识模糊、躁动不安的患者，或者老年患者容易健忘，改变体位时发生。对策：①血液透析操作时动作轻柔，避免牵拉导管。除了将穿刺点敷料固定外，可将动静脉端接口处用纱布包裹后再用胶布固定。消毒穿刺口时要待消毒液干后再贴透明敷贴。如患者出汗较多，应随时更换敷贴，从而保持穿刺点和敷贴清洁干燥。②对于意识不清或躁动者，应取得家属的理解和配合，对患者肢体采取必要的约束，防止拔管，并加强巡视。③健康宣教：嘱咐患者尽量穿开襟衣服，脱衣服时动作要缓慢轻柔，以免将导管拽出；告知患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位；告知患者勿剧烈咳嗽，打喷嚏，必要时按住导管，以免腹压过大导管脱出。④若导管脱出，护士要镇定，切莫慌张忙乱，同时给与患者关心和安慰。部分脱出时，标记脱出刻度，重新固定，切不可将脱出部分推进体内，防止感染。因此穿刺前需测量好长度，记录导管留在血管外的刻度，以便观察导管是否脱出，正确分析导管的位置。导管脱出时用无菌纱布压迫穿刺点止血，防止局部出现血肿。
4.讨论
由于初次行血液透析的患者未建立动静脉内瘘或维持性血液透析患者的瘘管血流量不足时需要建立临时的血管通路来保证病人的透析治疗，这就用到静脉留置导管来操作。置管部位常选择颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。较常用的是颈内静脉置管，其特点为：①颈内静脉较粗，体表投影明显，操作比较方便，成功率高。②颈内静脉置管方向与血液回流方向及地球引力方向一致，血液不易滞留于双腔导管中，不易引起栓塞。③如因感染，待感染控制后或者意外滑脱后可重新也允许重复置管。④颈内静脉置管的患者颈部可自由活动，顺应性好，美观，远期通畅率好［8］。由于颈内静脉留置导管较为安全，经过几年的临床实践观察，留置导管不仅是急诊透析患者，而且也是血管条件差、无法行内瘘手术患者可靠的血管通路。只要严格遵守无菌原则和熟练的技术操作规范，术后对留置导管的精心观察和及时正确护理并发症以及对患者的健康宣教，在保证有效透析的同时患者也树立了生活的信心。
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论文作者:徐艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/30
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