张春花
木兰县妇幼保健院 黑龙江省哈尔滨市 151900
【摘 要】目的：探讨胎儿肾积水的程度与胎儿出生后的随访与输尿管梗阻的相关性。方法：利用彩色超声诊断仪对62例胎儿在孕周为18周以后肾盂肾盏扩张的前后径宽度做以记录，及生后3周、2月、4月做随访进行超声检查。结果：胎儿期肾积水的程度与出生后输尿管梗阻密切相关。结论：彩超对胎儿肾积水进行综合分析、检查能够客观、准确地反映肾积水病变情况。
【关键词】肾积水；胎儿；输尿管梗阻
【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-111-02
胎儿肾盂积水作为产前超声检查中比较常见的疾病之一，严重影响着胎儿的正常发育。胎儿肾盂积水是产前超声检查中较常见的一种病症，造成其形成的原因有多种，预后也各不相同。本文对超声检查中发现的胎儿肾盂积水62例共67只肾产前超声所见及产后随访进行综合分析评价，旨在指导临床采取适当的应对措施。
1资料与方法
1.1资料
本组均为定期在我院行产前检查的孕妇，每4周行1次二维灰阶或彩超检查，如二维灰阶超声检查发现胎儿肾盂积水，则转彩超进一步检查。孕龄16～40周。产前检查发现肾盂积水，42例为单侧肾积水，20例为双侧肾积水。胎儿性别男48例，女14例。4例唐氏筛查为阳性，其中2例经脐血染色体检查证实为21-三体综合征，1例为18-三体合并多器官畸形，1例合并双侧侧脑室脉络丛囊肿。
1.2检查仪器
采用Aloka SSD-5500SV实时三维彩色多普勒超声诊断仪及SimensAdrar实时二维灰阶超声诊断仪（探头频率2.5～5 MHz）。
彩色多普勒超声诊断仪是立体动态显示的三维彩超，能直观、立体显示人体器官的三维结构及动态、实时地观察立体结构。三维彩超是立体动态显示的，应用于妇产科主要优点在于对良恶性肿瘤鉴别及脐带疾病、胎儿先心病及胎盘功能的评估，对于滋养细胞疾病有较佳的辅助诊断价值，对不孕症、盆腔静脉曲张通过血流频谱观察，也可作出黑白超难下的诊断。随着世界最佳实时3D超声系统的推出，麦迪逊为您带来超声领域全新的四维视野，开创超声的新时代。该革命性的技术实时获取实时三维图像，超越传统超声的限制。
灰阶超声是医学超声影像技术的重要组成部分之一，也称黑白超声、二维超声、B型超声或B超。灰阶超声技术，即以回声不同的振幅等级，在声像图中应用相对应的黑白层次来反映灰度分层的等级程度。如果回声的振幅大，即回波的强度高，称为强回声，反之，称为弱回声。因此，此类超声显像技术称为灰阶超声。由于灰阶超声具有廉价、方便、可重复性高等优点，并能为广大临床工作者提供许多重要信息，因此灰阶超声成为主要的影像诊断技术之一。
1.3检查方法
孕妇取仰卧位，常规检查胎儿各系统脏器及胎盘、脐带有无异常，测量最大羊水池深度，必要时测羊水指数（AFI）。发现胎儿肾盂分离者进行测量，记录和分析。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如检查时胎儿膀胱明显充盈，则另择期检查，待胎儿膀胱未充盈时再测量肾盂内径，以避免假阳性。胎儿期肾脏超声均取胎儿腹部横切面，以脊柱为中心，同时显示胎儿双肾横切面，测量肾盂前后径。采用Grignon分级法，将肾盂积水分为5级：Ⅰ级：肾盂扩张<10 mm；Ⅱ级：肾盂扩张10～15 mm；Ⅲ级：肾盂扩张>15 mm，肾盏轻度扩张；Ⅳ级：肾盂扩张>15 mm，肾盏中度扩张；Ⅴ级：肾盂扩张>15 mm，肾盏重度扩张，肾实质变薄[1]。
1.4用于检查的药物的选择
复合应用异丙酚—氯胺酮用于宫腔镜检查，对比观察异丙酚-氯胺酮与异丙酚在宫腔镜检查术的镇静效果及不良反应。实验方法采用双盲法，对40例拟行宫腔镜检查术的病人随机分为异丙酚-氯胺酮组（PK组）和异丙酚组（P组），观察两组术中镇静效果、呼吸循环改变及不良反应发生情况。结果显示PK组较P组镇静起效更快，作用更完善，且对血流动力学和呼吸抑制较轻。因此，异丙酚-氯胺酮联合应用于宫腔镜检查术的镇静效果较单独应用异丙酚更好。原因是静脉麻醉下行宫腔镜检查术，病人要充分镇静，镇痛，快速入睡，术毕迅速苏醒，病人离院时必须完全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用影响。异丙酚以其作用迅速，停药后数分钟就可完全清醒，几乎无蓄积作用而被广泛用于门诊短小手术中；但由于其镇痛作用弱，对循环干扰较大，遇疼痛强刺激时常需以深镇静来对抗，而小剂量氯胺酮具有镇痛作用强的效果。
2结果
在62例胎儿肾积水中，1级为38例。出生后4周超声检查正常者为35例。2例1月后复查正常，1例3月后复查正常，3月后终止随防。2级为11例。出生后4周行超声检查正常者为3例，4例3月后恢复正常，3例6月后复查正常。1例6月复查肾盂扩张≤ 0.6cm，因而终止随访。3级5例，4级3例。其中1例为Dandy-Walker畸形。1例合并多脏器胎儿畸形者随防最长时间为1年。2例进行性加重，均经静脉尿路造影证实，主要病变为肾盂输尿管连接处梗阻。5级肾积水为5例，有2例为单侧肾囊肿误诊。5例中3例1年内需手术治疗，1例自动终止妊娠。主要病变原发性膀胱输尿管返流、输尿管下段狭窄合并囊肿、继发性双肾及其它输尿管病变。一些学者通过实验和临床研究了肾盂输尿管交界处复合体（包括肾盂、肾盂输尿管交界处、上段输尿管）的组织形态学改变，提出部分输尿管梗阻导致的肾盂输尿管交界处的病理改变可随梗阻的解除部分逆转，因此应早期解除梗阻。
3讨论
多种因素与产前胎儿肾盂积水的预后有关，应对其进行综合评估，针对性采取适当的处理措施。结合本研究，发现肾盂积水的预后与发生时间、积水程度、肾血管 RI 值、单双侧病变及有无羊水量的减少等因素有关。一般情况下，肾盂积水出现的孕周越早，其预后就相对越差，特别是孕 20 周之前的肾盂积水胎儿，胎儿多伴有器质性病变，多数需要手术治疗；而孕 24 周以后的肾盂积水胎儿，其伴有器质性病变而手术治疗的比率就明显减少。Ⅰ级和Ⅱ级肾盂积水胎儿，可以在出生后 1 年内积水自行消失，可能与胎儿向新生儿过渡期间，肾血管阻力、肾小球滤过率及肾小球浓缩能力的不断完善以及输尿管顺应性改变有关[2]。在胎儿期，尿量是新生儿的 5 倍左右，在没有明显尿路梗阻的情况下，可以造成输尿管和肾盂的扩张；而出生后，随着肾功能的不断完善，尿量逐渐下降，输尿管逐渐发育成熟，而有些输尿管近端扩张胎儿，出生后逐渐缓解或者扩张消失，这可能是大部分轻度肾盂积水胎儿程度减轻或者消失的原因。而大多数Ⅳ、Ⅴ级肾盂积水胎儿，多存在泌尿系统的畸形，只有通过手术治疗，才能缓解。本研究中，多数Ⅳ、Ⅴ级肾盂积水胎儿的多普勒超声检查发现肾血管动脉阻力指数 RI 大于 0.7，经过手术治疗后，RI 值降至小于 0.7，恢复到正常范围，说明肾盂、肾盏排尿障碍的主要原因为尿路梗阻，其导致肾内压升高，继发性肾曲管内压升高，影响尿液的分泌，同时，导致 RI 值增高，肾实质出现缺血性病理改变，出现不同程度的肾功能障碍[3]。对于双侧肾盂积水胎儿，其导致羊水过少的比例相对较大。手术治疗后，梗阻解除，RI值就会恢复到正常范围，所以，RI值能够作为肾盂扩张、梗阻程度对肾功影响的评估指标，有利于肾盂积水的预后评估。
4结语
产前胎儿彩超检查肾积水和产后定期复查是筛查儿童输尿管梗阻的有效方法；除此之外，异丙酚-氯胺酮联合应用于宫腔镜检查术的镇静效果更好。总之，应用彩色多普勒超声对胎儿肾积水进行综合分析、检查能够客观、准确地反映肾积水病变情况，可较好地评价胎儿的预后，且超声检查安全无创，因此值得临床推广。
参考文献：
[1]丁银竹.彩超对胎儿肾积水的诊断及预后分析[J].中国当代医药，2012，29
[2]纪伟英.彩超对胎儿肾积水诊断及预后的综合评价[J].中国超声医学杂志，2007，06
[3]刘桂军，赵芳.彩超诊断胎儿肾积水146例及预后的随访与分析[J].中国妇幼保健，2006，21
论文作者:张春花
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/5/11
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