外伤后慢性硬脑膜下血肿法医学鉴定一例*
罗 元 郑小红 徐顺亮 李寿田 刘 勇
遵义医科大学，贵州 遵义 563003
摘 要： 慢性硬膜下血肿(CSDH )是指损伤等因素致颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，一般伤后3 周以上出现相应症状。本次案例报道为高龄患者所受外伤与其慢性硬脑膜下血肿之间的因果关系的判断，高龄及其他易患因素，增加了法医临床上对于外伤与慢性硬膜下血肿的因果关系判断难度。在法医临床实践过程中需重点结合原发损伤并分析多因素结合。
关键词： 慢性硬膜下血肿；外伤；法医学鉴定
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)多见于老年人，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间的间隙内，一般由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，多见伤后3周以上出现相应症状[1]。因颅腔间隙较大，患者临床表现出现较晚，诊断有一定难度，随着CT技术的普及和应用，颅脑CT成为诊断CSDH最有效、最常用的无创性检查方法之一。但通常患者是由于症状明显才就诊，因此，其病因难以追溯，在法医学鉴定时往往引起争议。如何确定CSDH与外伤的因果关系是法医学鉴定的难点和焦点。笔者在实际检案中曾遇到一例判定外伤与慢性硬脑膜下血肿因果关系法医学鉴定的案件，报道如下。
一、案例
(一)简要案情
李某，男，81岁。2016年1月29日早上，李某与他人发生纠纷受伤，监控视频中见被人推倒后头部着地过程，受伤后入某市人民医院治疗，头颅CT示：少量蛛网膜下腔出血。同年2月25日至7月4日于某医科大学附属医院治疗，其间住院治疗3次，诊断为慢性硬膜下血肿。某法院委托本鉴定中心对李某1月29日所受外伤与其2月25日后出现的CSDH之间是否存在因果关系作出法医学鉴定。
(二)病史摘要
2016年1月29日至2月6日伤后18小时收治于某市人民医院。主诉：摔伤头部致头痛18小时。查体：神志清楚，对答切题，GCS评分14分。左枕顶部见一4cm×5cm大小头皮血肿。1月29日头颅CT片示：左侧蛛网膜下腔出血，双侧基底节区腔隙性脑梗死。治疗经过：给予止血及补液对症支持治疗。出院情况：一般情况可，神志清楚，查体合作，余未见明显异常。
2016年2月25日至3月7日入住某医科大学附属医院。主诉：外伤后头痛25天，右侧肢体活动障碍3天。查体：意识清楚，GCS评分15分，脊柱活动不受限，局部有压痛，四肢各关节活动自如，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。2月25日头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。治疗经过：入院后于2月26日行“左侧硬膜下血肿钻孔引流术”等治疗。出院情况：术后恢复尚可，未诉特殊不适，生命体征平稳，心肺(-)，双侧瞳正圆、等大，直径约3mm，光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无亢进或减退。
2016年4月12日至4月27日第二次入院。主诉：左侧硬膜下血肿钻孔引流术后1+月，右侧肢体乏力3周。查体：神志清楚，反应迟钝，精神差，步态不稳，头部敷料包扎中，双侧鼻唇沟等深，额纹存在，伸舌居中，无偏斜，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，右侧痛觉较左侧减退。4月12日头颅CT示：左侧慢性硬膜下血肿。治疗经过：入院后4月15日行“钻孔引流术”等治疗。出院情况：头部引流管通畅在位中，双侧鼻唇沟等深，额纹存在，伸舌居中，无偏斜，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，右侧痛觉较左侧减退。
明确外伤与CSDH之间的因果关系首先要明确CSDH的诊断，其次明确头部外伤史，最后分析其他CSDH病因的参与程度，分析外伤与CSDH之间的因果关系[5]。本例主要认为有以下几方面因素：
大樱桃果实生长发育前期要保证树体养分供应，在前期施肥基础上可喷施以氮肥为主的叶面肥、生长调节剂等加快果实生长发育，提高果实整齐度，增大果个；后期可喷施以钾肥为主的叶面肥，适度控制水分，提高果实品质，减少裂果。
(三)法医学鉴定
1.体格检查
如果只有一个稀释度平板上的菌落数落在计数范围内，直接计算两个平板菌落数的平均数，再除以稀释因子，得到每克中菌落总数结果，按公式（1）计算。
2016年5月11日至5月23日第三次入院。主诉：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月。查体：神志清楚，四肢各关节活动尚自如，左侧肢体肌力正常，右侧肌力4级。5月11日头颅CT示：左顶骨钻孔术后，左额颞顶部硬膜下、硬膜外血肿，脑萎缩，双侧基底节区脑软化灶。治疗经过：入院后于5月16日行“左侧额顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术”等治疗。出院情况：意识清楚，四肢各关节活动尚自如，左侧肢体肌力正常，右侧肌力4级。
2016年4月12日头颅CT平扫示：左侧额颞顶部见新月形稍高密度影，左顶骨见孔状缺失。脑实质密度未见异常，部分脑室及脑沟受压变形、变窄，密度正常。脑中线右移。脑干轮廓清晰，见图3。
2016年1月30日头颅CT平扫示：大脑镰、小脑幕密度增高，部分脑沟、脑池密度增高，左顶部头皮肿胀，见图1。
图1 图2
图3 图4
图5
慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见的一种疾病，大多是由外伤导致颅内出血，出血时间超过3周以上，在硬脑膜和蛛网膜之间的血液或血液的降解产物形成的一种封闭性液体[2]。由于CSDH的症状出现时间通常晚于外伤，在法医学鉴定过程中常常引起争议。而CSDH的发生不仅与外伤有关，尤其是老年人在自身疾病和脑萎缩等因素作用下使得外伤后更加容易发生CSDH[3]。对于CSDH的发病机制目前仍不明确，可能的发病机制主要有：头部外伤，脑萎缩，高龄，凝血性疾病，脑血管硬化等，易出血情况(出血性疾病、口服抗凝药物等)等因素；研究表明相当部分的CSDH由外伤性硬脑膜下积液(TSH)演变而来[4]。
2.阅片所见
2016年5月11日头颅CT平扫示：左顶骨钻孔术后，左额颞顶部硬膜下血肿，脑萎缩，双侧基底节区脑软化灶，见图4。
2016年7月4日头颅CT平扫示：左顶骨钻孔术后，左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑萎缩，双侧基底节区脑软化灶，见图5。
3.法医学鉴定意见
这个城市的夏天，几乎每周都有台风，有时候狂风暴雨，有时候不痛不痒。温衡的家住在谊爱路的最东边，而陶小西的家住在最西边，距离有些远，所以温衡决定待在陶小西家等台风结束再回家。
李某2016年1月29日所受头部外伤与2月25日以后发生的慢性硬膜下血肿间存在直接因果关系。依照“两院三部”《人体损伤致残程度分级》第5.1.3.4)条之规定，李某右侧肌力4级评定为七级伤残；第5.10.1.8)条之规定，顶骨钻孔术后评定为十级伤残。按照“两院三部”《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.3.e)条，慢性硬膜下血肿为轻伤一级；第5.1.4.e)条，蛛网膜下腔出血为轻伤二级。外伤起主要作用，自身脑血管硬化起次要作用。
2018年12月6日进行法医学检验：自诉：头晕、头痛、右侧肢体乏力；否认除1月29日受伤以外的其他外伤史。神志清楚，跛行进入检查室，回答问题清楚明确。体查：头颅见明显钻孔后瘢痕，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力均正常。
44%的学生认为创业孵化基地运行一般，11%的学生认为创业孵化基地运行存在问题。虽然高校以不同的形式为大学生提供创业场所及基础设施，然而不同高校对创业孵化基地在学生创新创业教育中的重要性认识不到位，没有相关的管理机制和配套举措，创业孵化基地的运行质量令人担忧(吴光明,2014)。
二、讨论
2016年2月25日头颅CT平扫示：左侧额颞顶部见新月形稍高密度影，左侧最厚处约24mm。大脑镰、小脑幕密度增高，部分脑沟、脑池密度增高。脑中线右移约9mm。脑干轮廓清晰。颅骨未见异常，见图2。
3.2.2 心理护理 乳房癌根治术创面大，瘢痕大术后又发生了皮瓣坏死加重了其心理负担，应与患者建立相互信任的护患关系，了解并掌握不同的心理变化，耐心倾听，做好安抚和解释工作，鼓励患者表达自己的感受和担忧，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决，由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。
1.高龄因素：60岁以上的老年人，在各种因素共同作用下均会有不同程度的脑组织萎缩存在，脑萎缩使脑组织的可塑性和弹性变差，使得脑血管更容易受到损伤。同时脑组织萎缩后蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加了桥静脉的易损性，此外由于蛛网膜下腔的扩大少量硬脑膜下出血后非但不能自行停止，反而持续出血而形成血肿[6]。李某受伤时有81岁，但受伤当日显示脑萎缩不明显。
2.外伤因素：李某与他人发生纠纷受伤明确，被人摔到，头枕顶部着地，左顶部见4cm×5cm头皮血肿，当日头部CT示左顶部蛛网膜下腔出血。综合分析李某头部外伤明确，损伤有一定严重程度，蛛网膜下腔出血达到轻伤二级。
3.其它危险因素：李某虽患有冠状动脉粥样硬化和主动脉粥样硬化，高血压等因素均会增加CSDH的患病机率，但病变程度不重，脑部腔隙性脑梗死。
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4.伤后出现明显脑萎缩，双基底节脑软化灶等较明显后遗改变：根据案情、病历及影像资料所示，李某于2016年1月29日时头部外伤，2月25日因外伤后头痛25天，右侧肢体活动障碍3天就诊于某医科大学附属医院，诊断为：左颞顶部CSDH。综合分析上述情况认为，排除该期间未再次受到外伤的情况下，李某2016年1月29日所受头部外伤与其发生的CSDH存在因果关系，外伤为主要因素[7]。李某高龄及血管性疾病等易感因素为辅助因素。
三、总结
由于CSDH的症状出现时间晚于外伤，在法医学鉴定时常常引起争议。而CSDH的发生不仅与外伤有关，自身疾病也是重要因素，此时外伤与CSDH的因果关系鉴定就显得比较复杂。60岁以上的老人，均有不同程度的脑萎缩，同时合并脑血管病变，增加了脑组织的易损性，在外力作用或参与下，很容易继发CSDH，对于其外伤与CSDH的因果关系鉴定更显复杂。在进行法医学鉴定时，必需调阅其既往病历等材料，同时还需仔细分析被鉴定人自身身体状况、临床表现和案件情况等，综合分析判断。
[参考文献]
[1]Sahyouni R，Goshtasbi K，Mahmoodi A，et al.Chronic Subdural Hematoma：A Historical and Clinical Perspective[J].World Neurosurg，2017，108：948-953.
[2]Quan W，Zhang Z，Tian Q，et al.A rat model of chronic subdural hematoma：Insight into mechanisms of revascularization and inflammation[J].BrainResearch，2015，1625：84-96.
[3]Yamamoto H，Hirashima Y，Hamada H，et al.Independent predictors ofrecurrence of chronic subdural hematoma：results of multivariate analysisperformed using a logistic regression model[J].Journal of Neurosurgery，2003，98(6)：1217-1221.
[4]高智玉，刁加桂，杨团峰，等.老年患者脑萎缩的影响因素研究[J].中国全科医学，2018，21(09)：1036-1041.
[5]范利华，吴军，牛伟.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014.19.
[6]程亦斌，范利华，吴军.慢性硬脑膜下血肿损伤程度的法医学鉴定[J].法医学杂志，2014，30(06)：480-481.
[7]余松，黄炬，徐代化.慢性硬脑膜下血肿的损伤程度鉴定[J].法医学杂志，2012，28(03)：212-214.
Abstract ： Chronic Subdural Hematoma refers to intracranial hemorrhage caused by injury and other factors that accumulate in the subdural cavity.This case report is a judgment of the causal relationship between the trauma suffered by elderly patients and their chronic subdural hematoma.In the course of forensic clinical，it is necessary to combine the original injury and analyze the combination of multiple factors.
Key words ： Chronic Subdural Hematoma；Trauma；Forensic medicine
*遵义医科大学校级教育教学改革计划项目“遵义医科大学法医学专业本科导师制的探索”(项目编号：XJJG2015-02-14)的阶段性成果。
中图分类号： D919.4
文献标识码： A
文章编号： 2095-4379- (2019 )30-0031-04
作者简介： 罗元，遵义医科大学，2015 级法医学专业本科；郑小红，遵义医科大学，2014 级法医学专业本科；徐顺亮，遵义医科大学，2014 级法医学专业本科；李寿田，遵义医科大学法医学院，副教授；通讯作者：刘勇，遵义医科大学法医学院，副教授。