王玉梅 姜淑君 李培芳
（青海省第五人民医院血液净化中心； 810000）
【摘 要】目的：探讨血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者合并顽固性高血压的临床效果。方法：随机将2014年3月-2017年3月在我院诊治的35例维持性血液透析合并顽固性高血压患者为研究对象，在口服降压药的基础上，随机分为血液灌流治疗组（20例）和对照组（15例）。对照组每周血液透析3次；血液灌流治疗组每周血液透析3次，每两周1次血液灌流；随访6个月。两组分别在治疗首次（即0月）和第6个月，于治疗前后采用放射免疫法测定血管紧张素II（angiotensin II,AngII）,并测定血压共3次，取其平均值。结果：治疗前，对照组、血液灌流治疗组患者平均收缩压、舒张压及血管紧张素II浓度比较无统计学意义（p>0.05）。治疗6个月后，血液灌流治疗组的平均收缩压、舒张压及血管紧张素II浓度治疗后与治疗前比较，显著降低，差异有统计学意义（p<0.05）。 结论：血液灌流联合血液透析治疗维持性血液透析顽固性高血压患者效果显著，值得推广、应用。
【关键词】维持性血液透析；血液灌流 ；顽固性高血压
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）11-0127-02
高血压在维持性血液透析患者（Maintenance Hemodialysis,MHD）中非常普遍，接近90%的长期血液透析的患者存在高血压，常常需要多种降压药物联合应用，但仍有部分患者不能有效控制。高血压与左心室肥大密切相关，是缺血性心脏病、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危险因素之一，高血压导致MHD患者心血管事件发生率增高，进而增加死亡率。研究表明，大部分患者充分透析达到干体重后，口服部分药物可控制血压，但另一部分患者血压控制不佳（此时已足量连用三联或三联以上降压药，血压仍未控制到140/90mmhg），称为顽固性高血压（resistant hypertension,RH）。改善该类患者的血压状态，对提高血透患者生存率具有重要意义。
本研究对于存在顽固性高血压的MHD患者在常规血液透析治疗以及降压药物应用的基础上联合血液灌流（hemoperfusion,HP）治疗，旨在寻找安全、简便、有效、稳定的治疗途径，减少MHD患者的心血管事件发生率，降低死亡率，提高生活质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年3月-2017年 3月在本院血透中心行维持性血液透析合并顽固性高血压患者35人为研究对象，男21人，女14人，年龄38到73岁，平均53.5岁。35例MHD患者随机分为2组，HP治疗组20例，对照组15例，两组患者的性别、年龄、病因、降压方案等基础资料差异无显著性（p>0.05）
1.2 入选标准：①规维透析6个月以上，每周3次，每次4h，透析充分，已达干体重，临床症状稳定的患者，血压>140/90mmhg；②口服3种或3种以上的降压药无效者，排除未达干体重、透析不充分、未进行有效药物降压患者，排除肾血管性高血压、胰岛素抵抗、巨大肾囊肿和原发性醛固酮增多症等。
1.3 研究方法
对照组每周血液透析3次；HP治疗组每周血液透析3次，每2周1次血液灌流，共随访6个月。所有患者均采用日本日机装透析机；碳酸氢钠透析液；透析器为威高聚砜膜与醋酸纤维膜，膜面积1.4瓶；灌流器选用珠海健帆公司生产的HA130型灌流器。透析液流量500 ml/min。血透前，首先使用500ml nacl预冲，在预冲过程中轻拍灌流器排除气泡及除去颗粒，将灌流器串联到管路。每次透析采用灌流器串联在透析器之前，治疗时速度为150-180ml/min，先灌流、透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h，血流升到200-250ml/min。
1.4 观测指标：HP治疗组分别在血液灌流联合血液透析治疗首次和6个月，于联合治疗前后采用放射免疫法测定血管紧张素II（AngII）浓度，并测定血压共3次，取其平均值；对照组分别在首次和6个月，于血液透析治疗前后采用放射免疫法测定血管紧张素II浓度，并测定血压共3次，取其平均值。
1.5 统计学方法：用spss16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，计量资料组间比较采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果：
2.1 基本资料
35例MHD患者随机分为2组，HP治疗组20例（男12例，女8例），对照组15例（男9例，女6例），2组平均年龄53.5岁，2组患者在性别、年龄、透析龄、一般情况和原发疾病等基础资料方面均无统计学差异（p>0.05）。
2.2 对照组血液透析治疗前后血浆生化指标比较
对照组首次（即0月）和6月血液透析治疗前后血浆血管紧张素II浓度比较无统计学差异（p>0.05）。
2.3 HP组治疗前后血浆生化指标比较
HP治疗组首次（即0月）和6月血液透析联合血液灌流治疗前后血浆血管紧张素II浓度以及血压比较（见表1）：HP治疗前后的血管紧张素II浓度出现明显下降，具有统计学差异（P<0.01）。
3讨论：
近年来虽然MHD患者生存率和生活质量不断提高，但是心血管疾病在MHD患者中仍具有较高发生率，心血管疾病导致的死亡率高达50%以上。高血压是终末期肾脏病MHD患者的最常见并发症之一，接近90%的长期血液透析患者存在高血压。MHD患者高血压的发生机制包括水钠潴留导致细胞外液及体液容量增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、交感神经系统活性增高、内源性洋地黄物质增多、血管内皮功能丧失、继发性甲状旁腺功能亢进、氧化应激增加、动脉钙化和僵硬度增加、血管顺应性下降、红细胞生成素的应用以及透析液电解质浓度等，其中水钠潴留导致细胞外液及体液容量增加，进而引起血压增高，这是MHD患者高血压最重要的原因，通过充分的透析超滤，达到干体质量后高血压可获得改善。但临床上仍有部分MHD患者虽经充分透析达到干体质量，而仍然不能有效控制高血压，每次血液透析随着水分超滤增多，血压反而更高，这主要与RAAS激活有关。尽管RAAS对血流动力学有支持作用，但持续的RAAS激活会导致心脏疾病如心力衰竭的进展和恶化。
本临床研究通过动态观察血液透析联合血液灌流治疗0和6个月的血管紧张素II及血压变化，发现相比对照组，HP治疗组在治疗后血管紧张素II比治疗前明显下降；在联合治疗6个月后，HP治疗组透析前的血管紧张素II已相对对照组显著降低，且与血压的下降明显有关，提示这部分合并顽固性高血压的MHD患者，血压难以控制的原因与RAAS兴奋密切相关，血液透析联合血液灌流治疗后能得以改善。
常规的血液透析通过弥散清除小分子水溶性为主的毒素，而中大分子、与蛋白结合以及脂溶性毒素难以清除。血管紧张素是一类具有代表性的中大分子血管活性物质，常规血液透析难以清除，血液灌流通过吸附原理清除血液透析不能或极少被清除的物质，如中大分子物质、脂溶性物质以及与蛋白质相结合的物质，但对水溶性物质的清除效果较差，也不能纠正水、电解质酸碱紊乱，血液透析与血液灌流串联的组合型人工肾治疗方式，可以进行优势互补，全面清除不同分子量的毒性物质，维持水电解质酸碱平衡，达到内环境的稳定，有效预防和治疗各种长期透析并发症。一定频率的血液透析联合血液灌流治疗，为合并顽固性高血压的MHD患者，提供了安全、简便、有效、平稳的治疗途径，减少心血管疾病的发生率，降低死亡率，提升了生活质量。
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论文作者:王玉梅,姜淑君,李培芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第11期
论文发表时间:2019/3/12
标签：血液论文; 高血压论文; 患者论文; 顽固性论文; 血压论文; 血管论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2018年第11期论文;