沈洁琳
（上海市同济医院肾内科 上海 200065）
【摘要】腹膜透析(PD)是终末期肾病患者常用的肾脏替代治疗方法之一，并发管周渗漏是PD少见的并发症，严重影响PD患者的透析质量。我科于2018年3月收治1例腹膜透析管周渗漏患者，根据具体情况进行护理，效果满意，现报道如下。
【关键词】腹膜透析；管周渗漏；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）28-0257-02
1.临床资料
患者，女，75岁，因“肾小球过滤分期为终末期，清除体内代谢产物功能差”于3月1日收治入院。入院时患者血常规示：B81g/L，Hb75g/L，红细胞2.61*1012/L，血小板229*109/L，红细胞比容26%淋巴细胞百分数23.7%、中性粒细胞百分数63.8%、白细胞计数10.61*109/L.血生化：尿素26.79mmol/L，血肌酐1038umol/L，尿酸426umol/L，血清总蛋白58.8g/L，白蛋白31.3g/L，前白蛋白0.18g/L，伴低热，消瘦，BMI：17.5，Padua评分：2分，SF-36量表评分：58分，营养NRS-2002评分：5分。初步诊断：慢性肾功能不全CKD5期。
既往病史：患者既往有高血压、糖尿病病史。
住院期间予以手术切开法腹透置管，采用2%利多卡因局部浸润麻醉。置管点选择在距离耻骨联合上缘8～10cm与腹壁正中线旁开2cm的交叉点，右侧。术中利用无菌金属导丝将腹膜透析导管导手术顺利，腹透管置管于直肠膀胱窝处，术后置管处无渗血渗液[1]。一周后因患者病情危重，行紧急腹透，灌注半袋后发现外口处有少许渗液，颜色清，皮下有水肿，当时腹水生化显示葡萄糖浓度为83.5mmol/L，患者无胸闷气促表现，考虑为腹直肌后鞘渗漏，立即予以停止腹透治疗，诊断为腹透置管处置入愈合不良。予外周静脉临时导管血透治疗，腹透置管处规律换药，同时予以营养支持，抗炎等对症治疗。由于患者对于血透不耐受及家属强烈要求，于2月6日行腹膜透析治疗时再次发现外口渗液，停止腹透治疗，继续血透治疗。3月6日予以小剂量每次灌液1L的方式进行1周的IPD，患者置管处无渗血渗液，予以规律腹透治疗。
2.护理
2.1 病情观察
（1）监测患者的神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血透超滤量，全身水肿情况，生化指标同时观察患者有无呼吸困难，有无发绀、大汗淋漓、胸闷、烦躁不安等心衰指征。
（2）患者有高血压史，监测患者的意识、血压、心率等，有无出现低血压症状。
（3）观察患者痰液的色、量、质、味以及痰液的实验室检查结果，并及时记录。
2.2 预防感染，加强心理护理
（1）加强病房管理，做好消毒隔离措施，医务人员进出消毒手。加强生活护理，注意个人卫生，保持口腔、肛周皮肤的清洁干燥。
（2）对患者及家属进行心理指导，减少患者及家属的应激、焦虑情绪。对于患者年龄较大、性格内向、病情较重、家庭情感交流与沟通障碍、家庭社会支持较少的家庭及时沟通了解其实际心理状态并给予针对性的心理干预，如不了解病情者可讲解疾病相关知识，过度担心疗效者可指导家属积极配合患者治疗、给予适当语言鼓励，对医护人员不信任者可列举以往成功治疗病例等，做好树立战胜疾病的信心。
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2.3 透析护理
（1）做好患者血透置管处的护理，有无红肿热痛，肉芽组织，患者有无出现高热等导管感染症状，定期更换敷料。
（2）每日观察腹透置管处的渗漏情况，外口有无红、肿，有无引流液流出，及时做好换药工作。同时妥善固定腹透导管，避免因牵拉等造成的外口伤，以免影响管口的观察。
（3）记录患者的出入量，控制血糖，同时补充营养，加快伤口的愈合。
2.4 饮食营养管理
根据2017年卫计委的慢性肾脏病膳食指南，患者BMI17.5，体重偏低，体型消瘦，伴感染，长期卧床，极轻体力劳动予以该患者蛋白质1.2～1.3g/kg/d，根据患者的基本资料予以患者予以蛋白质1.2g/kg/d，其中50%～60%为优质蛋白，碳水化合物：55%～65%脂肪：25%～35%，患者现胃纳差，无法按照计划饮食进食，予以额外营养补剂补充，如乳清蛋白粉、开同等。时予以患者较具体的一个饮食指导。
2.5 出院随访
采取门诊随访、电话随访、及家访三种方式结合进行。患者出院后第1周及每月月底，责任护士均进行1次电话回访，了解患者的病情变化、遵医程度及家庭的配合情况主要询问患者饮食情况、有无低钾、高磷的体征表现，每月门诊回访，检查生化指标，并针对患者的主观叙述给予相应指导，嘱咐患者谨记回院复查。每月1次集中授课，内容包括腹膜透析及其并发症的常见症状等，并解答患者及家属提出的问题。对于此特殊患者进行家庭访视，减少相关并发症的发生。
3.讨论
腹膜透析液渗漏也是PD患者比较常见的非感染并发症之一，其发生率为6%～25%[2]，根据发生部位不同，可分为管周渗漏及胸腹横膈漏等，主要因操作者荷包缝合与导管固定不牢固导致。可因引流障碍、高度水肿、大量胸腔积液等导致腹膜透析暂停甚至退出，影响其技术生存率及患者生活质量。本中心调查显示，渗漏的发生率为0.12%。国际指南指出，腹膜透析应在腹膜透析管置入术后2周开始[3]，陈香美院士在腹膜透析SOP中指出管周渗漏的预防建议手术后休息1～2周开始透析，如期间必须透析，应小剂量半卧位腹膜透析[4]。然而，最近台湾学者的1项研究表明患者在PD导管置入术后14天内即开始腹膜透析并不增加其相关并发症[5]。本中心患者开始透析时机较晚，往往存在明显的尿毒症症状，因此置管手术后须立即进行透析治疗，可以采用小剂量的方式或APD机器。有文献报道，老年人行PD管置入术后伤口需要更长时间愈合才能减少早期出口处透析液渗漏[6]。发生渗漏一般都可自行愈合，这位患者是1个半月才愈合，情况比较少见。如果还是渗漏的话医生可考虑再评估后重新置管。
【参考文献】
[1]陈芳,董骏武，李红波,等.不同置管方法对于腹膜透析患者渗漏并发症的影响探讨[J].中华临床医师杂志,2011,5(7):2085-2087.
[2] Garcia- Urena MA, Rodriguez CR,Ruiz VV,etal.Prevalence and management of hernias in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int,2006 Mar-Apr,26(2):198-202.
[3] Figueiredo A,Goh BL,Jenkins S,et al.Clinical practice guidelines for peritoneal access[J].Perit DialInt,2010,30(4):424-9.
[4]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社,2010,72-76.
[5] Yang YF,Wang HJ,Yeh CC, et al. Early ini-tiation of continuous ambulatory peritoneal dialyysis in patients undergoing surgical implantation of Tenckhoff catheters[J]..Perit Dial Int,2011Sep-Oct,31(5):551-7.
[6] Oliver MJ,QuinnRR.Selecting Peritoneal Dialysis in the Older Dialysis Population[J].Perit Dial Int,2015,35(6):618-21.
论文作者:沈洁琳
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/27
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