王征东1 姚毅敏1 钟刚2
（1四川省眉山三医院骨科 四川 眉山 620020）
（2四川大学华西医院骨科 四川 成都 610041）
【摘要】 目的：探讨儿童股骨颈骨折的微创治疗方法、临床疗效和并发症。方法：自2006年7月至2015年12月，收治儿童股骨颈骨折56例，对49例儿童股骨颈骨折采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位，复位满意后经皮分别以多枚螺纹根克氏针及空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针内固定。单纯石膏外固定治疗7例。结果：51例疗效满意,4例移位，1例股骨头坏死。结论：采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位，多枚螺纹根克氏针及空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折创伤小，治愈率高，并发症少。可获得较为满意临床疗效。
【关键词】 儿童股骨颈骨折微创内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0059-02
Minimally Invasive Treatment for Children with Femoral Neck Fracture:a Retrospective Analysis Wang Zhengdong,Yao Yimin. Department of Orthopedic,the Third Hospital of Meishan, Sichuan Province, Meishan620020, China; Zhong Gang. Department of Orthopedics,West China Hospital of Sichuan University , Sichuan Province,Chengdu610041, China
【Abstract】Objective To discuss the minimally invasive treatment for children withfemoral neck fracture, and its clinical efficacy and complications. Methods 56 cases of children with femoral neck fracture were included From July 2006 to December 2015.49 cases were managed with closed reduction under the guidance of C-arm X-ray machine. After sucessful reduction, percutaneous inernal fixation was performed with several spiral kirschnerwires ,or with hollow cancellous bone screw and spiral kirschner wire . The other 7 cases were managed with exterior fixation with plaster. Results 51 cases were satisfied with the sucessfulefficacy,while fracture displacement happened in 4 cases and osteonecrosis of the femeral head happened in 1 case. Conclusion The minimally invasive treatment for the children with femoral neck fracture by closed reduction under the guidance of C-arm X-ray machine the C-arm machine, and percutaneous inernal fixation was performed with several spiral kirschner wires ,or with hollow cancellous bone screw and spiral kirschner wire, shows high recovery rate, low incidence of complications and satisfactory clinical efficacy.
【Key words】 Children, femoral neck fracture, minimally invasive, internal fixation
儿童股骨颈骨折相对少见，是一种较为特殊的骨折，多由高能量损伤所致。在儿童骨折中发病率仅占1%［1-2］。近年来儿童股骨颈骨折的治疗取得了很多新的进展，但并发症的发生率高，常致股骨头缺血性坏死、髋内翻、骺板早闭及骨折不愈合等严重并发症。1995年7月以来，我们为了提高治疗效果，降低并发症，采用 C 型臂 X 线机引导下骨折闭合复位，以多枚螺纹根克氏针及空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折49例，单纯石膏外固定治疗7例，取得较好疗效，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组56例中男37例，女19例；年龄3～14岁，平均8.5岁。其中左侧32例，右侧24例。致伤原因：交通事故12例，坠落伤13例，跌伤21例。按照Delbet分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型29例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例。明显移位22例，轻度移位18例，无移位16例。56例患儿均无开放性骨折及合并损伤。
1.2 方法
入院后常规行皮肤牵引，牵引时患侧髋关节外展位、屈曲10°～20°。牵引重量为体重1/8至1/10左右。所有手术病例均在完善常规术前检查后，急诊在C型臂X线机引导下行骨折闭合复位，以多枚螺纹根克氏针及空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折。其中多枚螺纹克氏针内固定治疗14例，空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针35例。单纯石膏外固定治疗7例。麻醉方式：常见采用氯氨酮静脉全身麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中用Leadbetter法行复位，对部分复位困难Ⅲ型、Ⅳ型骨折可用1根克氏针经皮固定骨折近端，辅助调整股骨头方向帮助复位，以C型臂X线机透视股骨颈正侧位片，骨折复位满意后，于股骨大粗隆顶点下经皮向股骨头方向穿入内固定针行内固定。螺纹克氏针3～5枚在股骨颈内交叉成角，交叉点分别位于股骨颈张力骨小梁和压力骨小梁区域，避开ward三角区，以达到坚强牢固内固定的目的，空心松质骨拉力螺钉常用1枚，常规辅以2枚交叉螺纹克氏针，针头均达股骨头下1～1.5cm，针尾残端埋于皮下，然后用空针抽出关节囊内积血，予以减压。术后穿防旋鞋，针孔或小切口愈合后，根据患儿具体情况行长腿外展石膏固定6～8周，3～4周内可适当活动髋、膝关节，拆除石膏后行非负重患肢主、被动功能锻炼。9～12周后据X线片情况，行部分负重活动，骨折骨性愈合后，拔除内固定。单纯石膏外固定，将患肢固定于外展30°～40°，内旋30°位，据X线片情况12周后拆除石膏。
2.结果
本组病例随访8～30月（平均19月），1例股骨头坏死，4例移位，51例疗效满意，愈合时间8～12周，3例出现不同程度的螺纹克氏针移位。
3.讨论
3.1 儿童股骨颈骨折特点与治疗方式选择 。
儿童股骨颈骨折并发症的发生率较高，尤其是移位的骨折和年龄大的患儿。儿童股骨颈骨折目前常用Delbet分型，共分四型，Ⅰ型为头骺分离骨折，发生率最低，大约不到10%，股骨头缺血性坏死和骺板早闭高达80%～100%。Ⅱ型为经颈骨折，最常见，约占儿童股骨颈骨折40%～50%，可发生髋内翻和骨折不愈合，其发生率约10%，股骨头缺血性坏死发生率16%～78%。Ⅲ型为股骨颈基底骨折，较常见，约占儿童股骨颈骨折25%～35%，股骨头缺血性坏死发生率约25%。Ⅳ型为转子间骨折，约占儿童股骨颈骨折15%，偶尔有髋内翻和骺板早闭的报道［3-4］。
Ⅰ型骨折发生率虽最低，但并发症最高，常致骨折再移位、股骨头坏死、骨骺早闭及内翻畸形。Ⅱ、Ⅲ型易发生髋关节内翻和骨折不连，股骨头坏死率亦较高，为防止移位，常规行内固定。Ⅳ型虽愈合较好，对于<6岁无移位患儿，可行非手术治疗，较大患儿常规行闭合复位手术治疗。
3.2 治疗体会
3.2.1单纯石膏外固定病例的选择及石膏外固定方法 对于6岁以下无移位的稳定型骨折，可采用双侧长腿或小腿外展石膏固定，患肢固定于外展30°～40°，内旋30°位12周，据X线片情况拆除石膏，最好不采用髋人字石膏长期固定，因儿童处于生长期，肢体发育生长可造成股骨头受压，易发生股骨头坏死［5］。
3.2.2对儿童股骨颈骨折牵引方法 以皮肤牵引或皮套牵引可避免损伤股骨髁部和胫骨上端骨骺。牵引4～6天即可复位，重量不宜过大，牵引重量常规为体重1/8至1/10左右，一般3kg左右，过重会加重血管损伤［6］。
3.2.3内固定手术时间及针、钉的选择 我们所有手术病例均在完善常规术前检查后，急诊行手术治疗。一些学者认为早期骨折复位内固定，关节囊减压，能有效降低术后并发症特别是股骨头坏死的发生。他们认为股骨颈周围血管扭曲和关节内血肿填塞是造成后期股骨头坏死的重要原因。早期复位、关节内减压能有效减低这两样危险因素，同时骨折复位能更好的恢复解剖结构，减少髋内翻、骨不连等并发的症发生[7]。手术时间是股骨头坏死发生的重要影响因素，早期特别是24h内进行手术治疗被认为能有效降低并发症特别是股骨头坏死的发生[8]。 所以手术治疗时尽可能闭合复位，最好能在伤后24小时内实行手术，可以减少股骨头坏死的几率。
通过对56例患儿观察，单纯采用空心松质骨拉力螺钉或多枚克氏针内固定的病例有不同程度退针，其中1例因退针造成骨折移位，股骨头坏死。我们发现使用螺纹克氏针结合空心松质骨拉力螺钉可使骨折端加压，骨折复位更为理想，有效防止克氏针移位。对较小患儿需行内固定者可用多枚螺纹克氏针交叉固定，3枚以上可使骨折得到较为可靠的固定。对较大患儿使用1枚空心松质拉力螺钉及2枚交叉螺纹克氏针可达到满意的三维固定。术时注意针、钉角度和深度，内固定物穿过骺板会增加骺板早闭的风险。
3.2.4术中经内收肌穿刺减压，以降低关节内压力，Ng和Cole总结文献后认为髋关节减压确实降低了股骨头坏死的发生，尤其对Ⅱ、Ⅲ型骨折［9］。
3.2.5术后外固定或持续皮牵引时间 采用单纯石膏固定患儿12周为宜，行内固定后辅以石膏固定或持续皮牵引者6～8周即可。为了防止髋内翻及股骨头缺血坏死，确认骨性愈合后，方可进行部分负重功能锻炼。骨折完全愈合后拔除内固定针、钉。
综上所述，采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位，多枚螺纹根克氏针及空心松质骨拉力螺钉结合螺纹克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折创伤小，治愈率高，疗效肯定，可获得较为满意临床疗效。
【参考文献】
[1]Boardman MJ，Herman MJ，Buck B，et al． Hip fractures in children[J]． J Am AcadOrthopSurg，2009， 17(3) : 162-173．
[2]Eberl Ｒ，Singer G，Ferlic P，et al． Post-traumatic coxavara in children following screw fixation of the femoral neck[J]． ActaOrthop，2010， 81(4) :442-445．
[3]Yeranosian M，Horneff JG，Baldwin K，et al． Factors affecting the outcome of fractures of the femoral neck in children and adolescents[J]．Bone Joint J，2013，95 (1) :135-142．
[4]Flynn JM，Wong ILL，Yeh GL． Displaced fractures of the hip in children:management by early operation and immohilisation in a hip spica cast[J]．J Bone Joint Surg (Br) ，2002， 84(1) :108-112．
[5]邱贵兴.骨科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，308.
[6]李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死.中华创伤骨科杂志，2004，6：488-490.
[7]Bali K, Sudesh P, Patel S, et al. Pediatric femoral neck fractures：our 10 years of experience．ClinOrthopSurg，2011，3(4)：302—308．
[8]Hajdu S，Oberleitner G，Schwendenwein E，et a1．Fractures of the head and neck of the femur in children：an outcome study．IntOrthop，2011，35(6)：883-888．
[9]王学谦.临床骨科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，1622.
论文作者:王征东1,姚毅敏1,钟刚2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
标签：股骨颈论文; 螺纹论文; 儿童论文; 石膏论文; 螺钉论文; 股骨头坏死论文; 拉力论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;