阿吉木?库尔班1 买吾拉江?阿木提2
【摘 要】 目的 分析并总结救治“无名氏”病人过程中所面临的诊治难题、伦理困境、病人身份的确定以及医院和民政部门的手续办理等问题。方法 回顾性分析2011年1月至2015年12月喀什地区四家医院收治的30例“无名氏”患者临床资料，分析病因、临床特点、抢救方式及效果，分析的基础上，经过积累和归纳丰富的临床和实际操作经验，提出了相应的对策与建议。结果 交通事故、治安事件、突发心脑血管病入院等是“无名氏”患者的主要受伤原因，其中从外来的农民工占绝大部分，本组资料中“无名氏”患者的死亡率为13.33%，致残率为50.00%，病死率及致残率极高。结论 增强人们自身安全意识、提高医护人员素质及关爱意识、完善医院相应的抢救制度、加强与政府及公安民政等部门的广泛合作、呼吁社会各界支持救治无名氏病人和创建扶持无名氏病人的公开平台等是降低病死率及致残率的关键。
【关键词】 无名氏病人； 颅脑外伤； 救治
Kashi Prefecture "Anonymous" treatment of traumatic brain injury patient management. Ajim Kurban1,Ma iwulajiang.Amuti2.(Department of Neurosurgery The First People’s Hospital of Kashghar , Kashghar Xinjinag, 830054)
【Abstract】 Objective To analyze and summarize the treatment of "Anonymous" patient diagnosis and treatment process of facing challenges, ethical dilemmas, as well as procedures to determine the civil affairs department of the hospital and the identity of the patient to handle such issues. Methods A retrospective analysis of 140 cases from January 2011 to December 2015 in Kashi Prefecture four hospitals admitted "Anonymous" Basic clinical data, analyze the etiology, clinical features, rescue mode and effects analysis, through the accumulation and induction a wealth of clinical and practical experience, put forward the corresponding countermeasures and suggestions. Results traffic accidents, security incidents, sudden cardiovascular diseases are the main cause of injury hospitalization in patients with "Anonymous," which accounted for the vast majority of foreign migrant workers, this group "Anonymous" patient mortality rate was 13.33% morbidity was 50.00%, high mortality and morbidity. Conclusion to enhance people's own safety awareness, improve health care quality and care awareness, improve the hospital respective rescue system, strengthen extensive cooperation with the government and public security and civil affairs departments, and called on the community to support the treatment of anonymous patient and creating an enabling anonymous patient's open platform and so is the key to reducing mortality and morbidity.
【Keywords】 innominate patients; brain trauma; remedy
无名氏病人是指由各种原因突发起病丧失语言表达能力，同时意识障碍或伪装成意识不清、没有家人或陪伴着、无能力交纳相关医疗费用为特征的一类病人，这类重症病人的救治因其特殊性，涉及到伦理原则、治疗费用、用药隐患、知情同意权、相关法律法规和政策制度以及医护人员的救治态度等多方面的问题，大量研究表示[1-3]无名氏患者病死率可达26%～50%。随着决定举全国之力建设新疆，设立喀什经济特区，促进喀什经济发展大量外来务工涌入，加上社会生产速率的加快，使交通事故、意外事件和治安事件的数量增加，因此而产生的无名氏病人日益增多。喀什地区第一人民医院作为南疆地区首个三甲医院，其神经外科在医院政策的指引下，克服各种困难，担负着无名氏颅脑外伤病人的救治工作，积累了较成功的临床救治和实际操作经验，报道如下：
一般资料
1．临床病例资料：回顾性分析2011年1月至2015年12月喀什地区四家医院收治的30例“无名氏”患者临床资料，分析病因、临床特点、抢救方式及效果：30例无名氏颅脑外伤病人中男性18例（60.0%）、女性12例（40.0%）；年龄估计15～76岁，＜45岁以下青年者4例（13.33%），45～59岁中年者9例（30.0%），60～74岁老年前期14例（46.67%），75～89岁老年者3例（10.0%）
受伤至入院时间1～8小时；因交通事故受伤16例、突发心脑血管病入院者3例、因高处坠落受伤者4例、因治安事件3例、不明原因受伤4例；其中10天内找到家属者19例，1个月内找到家属者5例，3个月内找到家属者4例，从未找到家属者2例（其中1例病情好转出院，1例死亡），死亡的2例病人最后仍未找到家属，最终交由民政部门按无名氏尸体处理。
2．临床表现：本研究纳入的30例颅脑外伤病人的临床表现或疾病严重程度按照以下四个方面表述：⑴格拉斯哥昏迷量表计分（GCS计分）：轻中型9～15分21例，重型6～8分7例，特重型3～5分2例；⑵血肿类型：硬膜外血肿、脑挫伤12例，硬膜下血肿、脑挫伤9例，脑内血肿、多发脑挫伤6例，弥漫性脑肿胀、脑干损伤、脑疝3例；⑶伴发其它部位损伤：胸部（肺挫伤、血气胸、肋骨骨折）损伤10例，腹部（内脏出血）损伤5例，泌尿系损伤1例，骨折（四肢、脊柱、骨盆）损伤2例，严重多发伤1例。
3．处理方法：病人入院后1～2h内开颅手术进行血肿清除治疗18例。其中手术方式包括：单纯颅内血肿清除术（9例）、单纯双侧去骨瓣减压术（3例）、颅内血肿清除术＋单侧去骨瓣减压手术（5例）和颅内血肿清除术＋双侧骨瓣减压术（1例），保守治疗者12例。
结 果
1．治疗效果：本研究中的无名氏急性脑外伤病人的治疗结果，用格拉斯哥预后分级标准（GOS分级法）进行，其结果见表1。
3．合并其它脏器损伤与死亡的关系：本组病人伴发胸部损伤（肺挫伤、血气胸、肋骨骨折）10例，腹部损伤（内脏出血）5例，泌尿系损伤1例，均无死亡。伴发骨折损伤2例，其中死亡1例，病死率50.0%。严重多发伤1例，死亡，其病死率100.0%。
4．住院时间和费用统计：本组资料中30例无名氏病人住院时间1天～3个月不等，共计940天，人均住院日37天，共计产生抢救和住院费用合计人民币434.0万余元，人均约3.1万余元。
讨 论
1．无名氏患者的特点:无名氏病人的特点往往决定了这部分病人机体损伤严重性。本研究中30例无名氏病人的基本资料和病史资料显示：约90%为农民工，多由各类大小交通工具致伤或在工地高处坠落伤，且大部分病人为重型颅脑损伤，合并其它部位损伤者均有不同程度的意识障碍，伤情很复杂。喀什地区而言，据不完全统计有外来农民工约5万人，单我院每年接纳无名氏患者约2～3人，收治无名氏几率为0.004～0.006%。据中国新闻网公布的中国国家统计局数据显示，截止2014年12月31号，全国有农民工2亿7395万人，比上年增加501万人，增长率1.9%。根据这一数据理论上简单推算喀什地区每年平均增加950个外来农民工，每年接纳无名氏患者平均增加到2.04～3.06人，需救治费继续增加，其数量一直处于增长趋势。
2．抢救中遇到的问题
2.1病人的疾病相关信息极度缺乏：无名氏病人多数被救护车、警务车或路上好心人送至医院，他们无法提供准确年龄、受伤机制、受伤时间，因而医护人员无法了解病人既往病史、现病史和基本信息，甚至部分病人入院时就已出现休克或脑疝等症状，这为抢救进一步加大了难度。
2.2潜在的法律问题：我国法律对于麻醉药品的临床应用有严格管理和规定，麻醉药品的使用上病人及其家属享有知情同意权，麻醉知情同意上必须有病人或其家属签字[4]。在患者病情危急及家属又不在场的情况下，医生迫切希望能够很快进入手术状态以挽救病人生命，但未经病人或其家属签字的情况下，手术又无法实施。如果不经过签字而实施手术，即便挽救了生命，但这算是违法行为，而且万一出现麻醉意外等情况，医院及医护人员将卷入一场不必要的医疗纠纷当中，但如果为了签字而延误抢救时间，眼看着患者无助地离去，作为医生也感到内疚。
2.3医护人员短缺：抢救病人过程中，全体医护人员加班加点，体力过度透支，而又缺乏应有的补助和支持，病人及其家属对治疗、护理缺乏信任导致医生护士的工作积极性下降，间接导致医护人员紧缺的情况，科室的经济效益也收到冲击。
2.4抢救经费问题：要抢救无名氏身无分文的病人，医院要投入大量的人力和物力，还要承担病人治疗过程中的所有费用，包括抢救费、治疗费、输血费、手术费、药品费、床位费等。有些病人痊愈后一走了之，医院无法收取任何费用，苦不堪言，也极大地挫伤了医务人员地积极性；有些病人始终找不到其家属，医院还要承担尸体保管费和火化费等处理费用。如果光由医院负担这笔费用，那对医院、对医务人员是极其不公平的。虽然由法律专家[5-6]指出，医院可以向事故责任人保险公司行使医疗费求偿权，但在实际操作中医院没有执法权，而且费时费力，求偿成功很困难。上述是在抢救无名氏病人过程，我科遇到了若干项难题或困境。
3．抢救中应遵循的原则
无名氏颅脑损伤病人由于无法认证身份和负担医疗费用，其抢救的风险和费用等往往会被转嫁到医院和医护人员身上。但生命至上的医学伦理学原则是无可争议的。我院也正是在这一原则的指导下，始终坚持积极平等的抢救理念。
3.1“抢救第一，费用第二”的原则和配套的法律辅助措施：医院是治病救人的场所，当无名氏病人被送至医院时，基本上是无法缴纳任何医疗费用，在这种情况下，医院及医护人员仍然应该按照“抢救第一，费用第二”的原则，不拒诊、不拒收这类病人，要积极创造条件抢救病人，开辟生命绿色通道，并迅速分流病人和观察以及努力获取病史相关信息，争分夺秒建立静脉通道、配好血型、做好化验等检查。在上述的法律问题方面，为了不耽误病人的治疗，作为配套的法律辅助措施，我院的做法是：的确需要急诊手术或其它特殊的治疗方式时，主管医生报告医院的行政总值班人，由医院行政总值班代签各种知情同意书，以配合医生迅速实施抢救方案挽救生命，这解决了医生护士的法律方面的顾虑，也符合“生命至上”的伦理学原则。只为钱治病、见死不救、不努力依靠现有条件寻找法律方面能够替代的措施而延误治疗，是属于不道德行为。
3.2精心选择治疗方案的原则：抢救无名氏病人，医生将要承担极大的风险，在病人的既往史和基本信息等一切未知的情况下，需要医务人员胆大心细、敢于承担责任，以解除病人病痛、恢复健康、保持机体功能作为唯一目的，大胆实施诊治方案[7]。对需要手术的无名氏病人应当机立断，争分夺秒做好所有的术前准备。与此同时，要向医院相关职能部门汇报，并在取得医疗机构负责人或者被授予权力负责人员的批准之后实施方案。期间应尽量考虑保存器官功能，减少残疾。置病人生命于不顾、不积极采取抢救措施、对需要手术的病人不及时进行手术，是属于违反医护人员道德规矩。
3.3尊重生命价值的崇高原则：医院作为社会公益性单位，医疗机构要尊重和珍惜无名氏病人的生命，因为他们也有权享有社会共同的医疗资源[8]。只要有一线抢救的希望，医务人员都应尽职尽责，付出全部努力去抢救。而对那些确实证明生命无法挽救或者失去抢救价值的情况下，医院应酌情中止治疗，以使有限的医疗资源用于更需要救治的病人。
3.4“社会效益第一，病人利益至上”的原则：即便在明知可能完全收不齐治疗费用的情况下，医务人员也应坚持社会效益及病人的利益为第一的原则，积极抢救病人，以病人的生命安全和健康恢复为崇高的职业追求[9]。尽早解除病人的痛苦，使其早日恢复健康是我院工作的最高原则和出发点，也是社会主义医德的核心内容，是我们社会主义事业的性质所决定的。
4．救治无名氏病人的体会
经过积累和归纳丰富的临床和实际操作经验，我科获得了丰富的救治无名氏病人的体会，主要包括以下几个方面。
4.1加强人们自身的交通安全意识：无名氏病人主要为外省流动人口，由于离老家遥远或单身工作生活，当发生意外事件后往往很长一段时间内无人过问追查，这给医院救治带来很大难度。建议外来流动人口随身附带有效证件或其复印件，最好不要与钱物放置在一起，尽可能结伴同行，相关部门做好宣传教育提示，防患于未然。
4.2对医院的要求：强化广大医务人员爱岗敬业、救死扶伤的人道主义教育和职业道德；加强院前急救，建立相应的急救网络及训练有素的创伤急救队伍；切实实行《开辟急危重病人绿色通道制度》、《首诊负责制》、《对无名氏病人“先抢救后收费”原则》等一系列的规章制度；对违反规定导致无名氏病人死亡或发生医疗纠纷者，追究所在科室和个人的责任[10]；医院要大力宣传和表扬直至嘉奖在抢救无名氏患者中表现出色的科室及医务人员，以充分调动医务人员的积极性；医院行政职能部门、医技科室、后勤管理部门，也应全力支持和协调工作，解决临床各科室救治过程中碰到的各种问题。
4.3对医务人员的要求：无名氏病人来医院时多数已经生命垂危，医院医务人员只有争分夺秒才有可能从死亡线上将病人抢救过来。只有切实从病人利益出发、急病人所急、把病人放在第一位、个人的安危和劳苦置于次要位置、临危不惧、敢于承担风险和责任，才能做到胆大心细，从而提高此类病人的抢救成功率，做到在医术上精益求精，在服务上对病人负责。妥善保管患者物品，收集无名氏病人身上所带资料，以备用于确定或者身份。设法寻找无名氏病人所在单位、朋友、同乡。对身上无任何证件的无名氏病人，与事发当地的派出所交警部门或目击者联系以得到帮助，并通过电台和报社等寻找其家属。
4.4公安机关等相关部门的参与：找寻病人家属需要公安机关的密切配合和大力支持。在收到无名氏病人到医院的报告后，公安部门应通过户籍管理或其特殊的行业工具，尽快协助找到病人家属，并通知其尽快携款赶赴医院，配合医院和医务人员对病人的抢救工作。此外，公安、交通和保险公司等单位还可以通过其职能，可以协助寻找事故责任人和理赔以解决病人和医院在经济方面的问题。
4.5本地民政系统的协调：无名氏病人在医疗机构接受治疗的过程中，当地民政部门也应配合医院积极参与治疗工作和寻找家属以及后期处理（若病人死亡，需要处理尸体）等具体事务当中来，充分体现民政系统在类似特殊情况下的优越性。
4.6外省人员的民政协调：如果通过本地的公安、民政、交通和社区等部门或机构的努力寻找下，仍不能找到无名氏病人的家属、不能确定病人是本地人或确定病人是外地人时，就应该及时调动外地（外省）的公安和民政系统进行寻病人原籍，尽快配合医院实施救治工作或后期处理工作。
4.7政府的作用：如何引导医院将社会效益和病人利益放在第一位以充分体现医院的公益性，需要政府的大力支持和引导。我们建议政府应对医院增设无名氏病人专项拨款制度并制定一系列的配套政策，对医院这部分付出给予相应的补偿，以有效地调动医务人员的积极性，变被动抢救行为为主动行为，提高抢救的成功率。建议政府引导和鼓励老百姓积极参与社会医疗保险，将救治无名氏病人过程中的风险转移给保险机构或分散给多方，以减小具体实施抢救的医疗机构的风险。政府相关部们应制定相应的政策（如对找不到家属的无名氏病人尸体实行尸体保管免费和火化免费制度等），以使无名氏病人的后期事务变得通畅。
4.7社会各界的帮助与支持：救治此类病人除了医院、政府、公安和民政等部门的参与，更需要全社会的帮助和支持，需要社会各界人士的爱心援助。诸如创建“无名氏病人网站”有利于利于家属找到失联的家人。我们建议社会上能够成立“无名氏急危重病人救治基金”、“贫困患者救治基金”等，更希望先富裕起来的人们积极参与爱心活动中，帮助那些需要救治的急危重病人。
结 语
人人均享有卫生保健和生命的权力，早期积极的治疗是提高无名氏病人的生存质量和降低病死率的关键环节。我们呼吁医务人员要发扬治病救人的崇高职业精神和人道主义精神，也要求相关部门和社会各界重视这一现实问题。
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论文作者:阿吉木?库尔班1,买吾拉江?阿木提2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/20
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