袁致海 赵海康 任碧峰 荣 波
西安医学院第二附属医院神经外科 陕西 西安 ７１００３８ 作者简介:袁致海,男,(１９７４．１１－),医学硕士,主治医师,研究方向:微创神经外科、颅底外科．脊柱脊髓疾病的外科治疗.
【摘要】 目的 探讨和研究在高血压基底节区脑出血患者的临床诊疗过程中采用经侧裂－岛叶入路手术的治疗效果.方法 随机抽取２０１２年１２月~２０１４年１２月期间,在我科进行手术治疗的７２例高血压基底节区脑出血患者.根据患者家属自愿原则将其划分为两组,对照组患者(３２例)采用常规脑皮层造瘘手术方法进行血肿清除治疗,观察组患者(４０例)采用经侧裂－岛叶入路手术进行手术血肿清除治疗,并就两组患者的临床治疗情况进行统计学分析.结果 临床比较显示,观察组患者的临床总有效率(９５．０％)以及术后并发症发生率(５．０％)均显著优于对照组患者(８１．２５％,１８．７５％),比较差异存在统计学意义(P＜０．０５).结论 对高血压基底节区脑出血患者实施经侧裂－岛叶入路术治疗,其临床疗效显著,术后并发症少,因而它是一种有效、安全、理想的临床手术方法. 【关键词】 经侧裂－岛叶入路术; 高血压基底节区脑出血; 临床疗效【Abstract】 objective:tostudyandresearchintheclinicaldiagnosisandtreatmentofpatientswithhypertensivebasalgangliahemorrhageintheprocessofuＧsingthesylvius－surgicaltreatmenteffectoftheinsula．Methods:randomlyinDecember２０１２toDecember２０１４,duringthesurgeryinourhospitalfortreatＧmentof７２patientswithhypertensivebasalgangliahemorrhage．Inaccordancewiththeprincipleofvoluntarypatientscanbedividedintotwogroups,controlgrouppatients(３２cases)withsurgicalmethodforclinicaltreatment,theobservationgroup(４０cases)patientsusingthesylvius－theinsulaapproachsurgeryclinicaltreatment,andthetwogroupsofpatientswithclinicaltreatmentforstatisticalanalysis．Results:theclinicalcomparisonshowedthattheclinicaltotalefＧfectiverateofobservationgrouppatients(９５．０％)andtheincidenceofpostoperativecomplications(５．０％)weresignificantlybetterthanthecontrolgroup(８１．２５％,１８．７５％),patientswithcomparativedifferencesarestatisticallysignificant(P＜０．０５)．Conclusion:inpatientswithhypertensivebasalgangliahemorrhageimplementthroughlateralfissureinsula－intotheroadtreatment,theclinicalcurativeeffectisdistinct,lesspostoperativecomplications,soitisaneffective,safea【nKdeyidweaolrdmse】thodofclinicalsurgery． Throughlateralfissureinsulaapproachsurgery; Hypertensivebasalgangliahemorrhage; Clinicalcurativeeffect 【中图分类号】R５４４．１【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６３０－０２
高血压基底节区脑出血,是神经外科临床中一种常见性的出血性脑血管疾病[１].它属于非创伤性的脑实质内出血,其出血解剖部位多为丘脑、壳核, 该病具有病情重、病情发展快、全身并发症多以及较高死亡率和致残率,对患者的生命安全危害极大[２－３].本文随机选择我院神经外科２０１２ 年１２ 月~２０１４年１２月以来,收治的７２例符合入组条件的高血压基底节区脑出血患者. 将他们按照家属自愿原则进行分组治疗,即:对照组患者(３２例)实施常规颞上回切开皮层造瘘血肿清除术治疗,观察组患者(４０例)实施经侧裂－岛叶入路血肿清除术治疗,并对比、统计和分析两组患者的临床手术效果.现进行报道.
１ 资料与方法１．１ 一般资料随机抽选２０１２年１２月~２０１４年１２月之间,在我院神经外科进行手术治疗的７２例高血压基底节区脑出血患者符合研究观察入选条件纳入观察研究, 排除出血量大合并脑疝形成、可能合并动脉瘤及血肿破入脑室系统患者.患者出血量依据多田公式计算出血量在３０ml~７０ml之间.患者的年龄分布在４０岁~７７岁之间,平均年龄是(５６．３±５．４)岁;女性患者为３４例,男性患者为３８例;意识状态方面,３１例患者为浅昏迷,３６例患者为嗜睡,５例患者为昏睡. 按照患者家属自愿原则对７２例患者进行组别划分.其中:对照组患者３２例, 年龄分布在４０岁~７７岁之间,平均年龄是(５６．０±５．６)岁;女性患者为１５例, 男性患者为１７例;意识状态方面,１３例患者为浅昏迷,１７例患者为嗜睡,２例患者为昏睡.观察组患者４０例,年龄分布在４０岁~７７岁之间,平均年龄是(５６．８±５．７)岁;女性患者为１９例,男性患者为２１例;意识状态方面,１８例患者为浅昏迷,１９例患者为嗜睡,３例患者为昏睡.经临床诊断,两组患者均具有高血压病史,且无严重的肝、肾等器官功能障碍,无凝血功能障碍史及长期大剂量口服抗凝药物史,并且其基本资料(年龄、性别、病情、出血量,术前意识状况)上的比较结果差异性不大,均不具有统计学意义(P＞０．０５).
１．２ 手术方法１．２．１ 对照组 对患者实施常规手术进行临床诊治.具体方法为:患者进入手术室后,常规给予气管插管全身麻醉,并于血肿侧实施改良或扩大翼点开路入路切口以及骨瓣开颅(开窗面积一般是９?１０cm).将蝶骨嵴咬除后,切开硬脑膜,经颞上回皮层电凝软脑膜,切开皮层约２~３cm 后脑压板钝性牵开脑皮质达血肿腔,实施血肿清除手术.血肿清除完毕止血妥善后将硬膜严密缝合修补,依据脑组织肿胀情况决定是否复位颅骨瓣.并进行术后常规治疗、康复、护理(包括降压、ICU 监护、醒脑、止血、抗炎、营养支持以及胃黏膜保护等).术后定期随访半年至二年不等,了解患者生活状况.１．２．２ 观察组 对患者实施经侧裂－岛叶入路手术进行基底节区血肿清除术治疗.具体方法为:对患者进行麻醉、切口、骨瓣开颅等操作(方法同上)后,切开硬脑膜,对患者实施经侧裂－岛叶入路手术血肿清除术.即在显微镜辅助下,仔细解剖分离外侧裂蛛网膜结构,打开侧裂池释放脑脊液降低颅内压,有利于无张力牵开外侧裂额叶、颞叶脑组织,分离外侧裂时特别注意保护静脉血管及动脉分支,释放脑脊液应缓慢,观察患者的颅内压下降明显后,于岛叶皮质切开约１cm 小口约深入３~５mm 后即可到达血肿腔,同法进行血肿清除、止血,最后缝合硬膜.术后进行常规治疗、康复、护理(方法同上).术后定期随访半年至二年不等,了解患者生活状况.
１．３ 评价标准１．３．１ 显效 患者手术成功,经临床治疗术后各项生命体征完全恢复正常,半年后日常生活能够自理;KPS评分＞８０１．３．２ 有效 患者手术成功,经临床治疗术后各项生命体征基本恢复正常,半年后日常生活能够基本自理或需要他人少量协助;KPS评分＞６０１．３．３ 无效 患者经临床治疗术后半年后生活无法自理或为植物生存状态, 严重的甚至死亡;KPS评分＜４０１．３．４ 总有效率＝(显效＋有效)/总病例数?１００．０％[４－５].１．３．５ 对两组患者术后继发癫痫、术后再出血、脑梗死、认知障碍、肺部感染并发症进行统计学分析.
１．４ 统计学分析两组患者的手术临床效果情况、术后并发症情况运用SPSS１７．０软件进行数据统计处理,并采用X２检验表示计数资料.若差异值P＜０．０５,则对比存在统计学意义. ２ 结果２．１ 两组患者的治疗效果分析经过不同手术入路手术血肿清除治疗,对照组３２例患者的治疗总有效率为８１．２５％(２６/３２),观察组４０例患者的治疗总有效率为９５．０％(３８/４０),两组比较差异明显(P＜０．０５).详见表１.
表１ 两组患者的临床疗效比较
３ 讨论目前,临床上对高血压性基底节区脑出血治疗方法争议较大,对于血肿量较大情况危急的患者,如果没有明确的手术禁忌症多数主张积极采用手术治疗,以期改善患者治疗效果[６].其理论依据为:首先,清除血肿可解除脑组织的局部占位效应防止颅压不平衡继发脑组织移位导致致命性脑疝的发生这种恶性循环的病理生理过程,清除血肿具有明确的降低颅内压作用;其次,清除血肿后解除了血肿自行吸收过程中血肿机化吸收中引起的局部及全身炎症反应及血细胞崩解破坏过程中释放的毒素造成继发脑细胞损害;再次,及时血肿清除有利于挽救血肿周围缺血半暗带区神经细胞功能的恢复,有利于改善患者预后,改善神经功能恢复,提高患者生存质量[７－８]. 手术治疗本身会给患者带来二次创伤,如何选择合理的治疗术式将手术带来的不利因素降至最低是临床医生不断深入思考和不断改进手术方法的原动力.常规经颞上回皮层造瘘基底节区血肿清除术对皮层组织损伤范围大、手术入路深、术中变换清除不同方位血肿对脑组织牵拉损伤大,并且常常存在视野盲区,血肿不易彻底清除,且有时存在止血困难,术后并发症发生率较高[９－１０].
经侧裂－岛叶入路基底节区血肿清除术是近些年来新兴起的一种外科显微镜下微创治疗手术方法,随着显微手术的普及,解剖侧裂技术不断提高,该术式逐渐被广泛应用于高血压性基底节区脑出血的手术治疗.该术式具有视野清晰、释放脑脊液后脑压下降明显可减轻手术对脑牵拉、手术入路短、操作空间大、创伤小、疗效好、并发症少、安全性高等特点[１１].患者术后脑水肿反应轻,有利于意识状况改善,减轻肺部感染等并发症有利于减轻二次脑损伤,改善患者预后.临床研究数据表明,
本次随机择选的７２例高血压性基底节区脑出血患者在手术治疗过程中,实施经侧裂－岛叶入路血肿清除术的患者,其临床治疗总有效率达到了９５．０％,明显高于实施常规颞上回皮层切开造瘘血肿清除术的患者(８１．２５％),且术后并发症发生率仅为５．０％,较之常规手术患者(１８．７５％)明显偏低,组间比较差异均具有统计学意义(P＜０．０５). 综上所述,在高血压性基底节区脑出血需要手术血肿清除的患者中,推荐应用经侧裂－岛叶入路血肿清除术对患者进行手术治疗,该术式能够有效提高临床手术的成功率和治疗效果,降低术后并发症的发生,从而更好的改善患者的生存及生活质量,改善患者预后.
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论文作者:袁致海 赵海康 任碧峰 荣波
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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