新时代人权法研究
分歧与共识：《残疾人权利公约》禁止非自愿收治？
陈 博
(澳门科技大学 法学院，澳门 999078)
摘 要： 各国精神卫生法的主要功能是对非自愿住院与治疗进行规制，而《联合国残疾人权利公约》要求完全废除非自愿收治制度。本文梳理了国际人权法如何处理精神障碍者权利，并分析了《残疾人权利公约》对非自愿收治问题的具体要求。本文也讨论了对全面禁止非自愿收治立场的批判，以及众多学者对此争议进行调和的努力，并指出发展非强制性精神卫生服务、减少非自愿收治的使用是激烈分歧中的共识，并以此增进对相关国际讨论的理解，为我国《精神卫生法》的研究与实践提供参考。
关键词： 非自愿住院与治疗；《残疾人权利公约》；《精神卫生法》；支持性决策；范式转型
一、引言
全国人大常委会在2008年批准了《联合国残疾人权利公约》(以下简称“《公约》”)，并在2010年向负责监督《公约》履约情况的残疾人权利委员会(以下简称“委员会”)提交了第一次国家履约报告，并汇报了《公约》在中国的实施情况。2012年，委员会针对中国的履约报告做出了结论性意见，其中两段值得留意：
“37.委员会对缔约国现行的非自愿羁留入院制度表示关切。委员会注意到《精神卫生法(草案)》以及缔约国六个主要城市的精神卫生条例不尊重残疾人的个人意愿。
38.委员会建议缔约国采取措施，确保向残疾人提供的所有医疗保健和服务，包括所有精神方面的医疗保健和服务，建立在相关个人自由和知情同意的基础之上，并废止允许非自愿治疗和拘禁的法律，包括允许在获得第三方决策人(例如家属或监护人)授权的情况下实施非自愿治疗和拘禁的法律。委员会建议缔约国开发各种基于社区的服务和支助，这些服务和支助应能满足残疾人表达的需求，并尊重个人的自主性、选择、尊严和隐私，包括同伴支持以及用以代替精神卫生医学模式的其他选择。”[1](重点标注为本文所加)
黄金岛的梦想铁丝人是实现不了了，不过“亚瑟王之剑”嘛，他努力努力，也许还能看上一眼。在墨西哥北部就有现成的“亚瑟王之剑”。它藏在有2 层楼高、5 个足球场大的奈卡水晶洞里，有着钻石一样的外形，漂亮得让人叹为观止！
委员会的上述意见，特别是引文中标注的部分，似乎并未得到国内相关立法部门或学者的重视。在结论性意见发布之时，我国刚刚经过二十八年的立法长跑，即将通过首部全国性的《精神卫生法》，而这部法律尚未出台便受到委员会措辞如此严厉的批评。但令人遗憾的是，在《精神卫生法》的立法过程中没能看到更多基于上述意见的深入讨论[2]，尽管也少有学者关注到在《公约》影响之下《精神卫生法》的合法性问题[3]。
一般标准对于产品的要求，主要有两大方面考核：外观质量和内在质量。一般来说，标准均会根据不同质量等级的产品，规定不同的等级进行考核。关于FZ/T 73044-2012和FZ/T 82006-2018这两个标准的考核内容进行对比和分析，主要情况见表2、表 3及表4。
各国精神卫生立法对《公约》要求的漠视，其实也是一种全球现象。有些缔约国在批准《公约》时，便对这种“废除替代决策和非自愿住院与治疗”的要求做出了保留、声明或者理解，例如爱尔兰，澳大利亚和加拿大[注] 有关《公约》的保留情况，见 <treaties.un.org/Pages/ViewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IV-15&chapter=4&lang=_en&clang=_en> 最后访问时间：2018年8月1日。 ；还有一些缔约国，如印度，虽未对《公约》提出任何保留，但仍然在批准后进行立法，对非自愿收治予以授权和规制。正如下文将会讨论到的，在这类漠视背后其实是对委员会建议和相关替代方案是否可行的疑虑与争议。
一方面是委员会言辞确切的废除非自愿收治的要求，另一方面则是各缔约国的各行其是。鉴于中国政府已于2018年8月31日向联合国残疾人权利委员会提交了第二、三次《公约》履行情况的报告，对其审议也已列入委员会的工作计划[注] 有关中国第二、三次报告，见<tbinternet.ohchr.org/_layouts/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD%2fC%2fCHN%2f2-3&Lang=en >；委员会的审议计划，见<tbinternet.ohchr.org/_layouts/TreatyBodyExternal/SessionsList.aspx?Treaty=CRPD> 最后访问时间：2018年10月10日。 。在此时间节点，本文希望对如何理解《公约》要求与各缔约国在非自愿收治领域所进行的法律改革之间的紧张关系进行研究，分析如何在这种紧张关系中寻找共识，为我国参与下一轮履约报告的审议以及《精神卫生法》的相关研究、实践提供参考。需要说明的是，本文关注的重点是委员会“废除替代决策和非自愿住院与治疗”这一建议的国际人权法讨论；而出于对主题的聚焦，无法对一些重要的相关问题展开论述，例如非自愿住院与治疗制度运行过程中存在或引发的其他人权问题，抑或我国《精神卫生法》的具体规定与实践，这些都需要进行另外的专门研究。
本文首先介绍《公约》以及《公约》之前的国际人权规范是如何处理非自愿收治相关问题的，之后再回顾有关缔约国与学者对《公约》要求的批评与回应，最后检视可能的中间道路以及在争议中寻找到的共识。
二、国际人权法中的精神障碍者权利：从历史缺位到程序保障
作为对战争各项暴行的回应，国际人权法在第二次世界大战之后得到迅速发展。在二十世纪四十到六十年代，相继通过了《世界人权宣言》《公民权利和政治权利国际公约》和《经济、社会及文化权利国际公约》，这三项核心人权文件通常合称为“世界人权法案”。然而，这三个最先通过也是最基本的人权文件都没有专门提到精神障碍者的权利。根据非歧视原则，精神障碍也是受保护的情况之一，但这种平等保护的力度值得商榷[4]。未经知情同意的人体试验问题便能够体现这种保护力度的不足。
《公民权利和政治权利国际公约》第七条规定：“任何人均不得未经其自由同意而施以医药或科学试验。”这项规定并没有对主体做进一步区分，所以当然也应包括精神障碍者。但事实上未经精神障碍者同意的人体试验在历史上非常普遍，甚至包括对参与者没有任何收益的试验[5]。即使是从事人权工作的相关机构，也通常没有认识到精神障碍者遭受的虐待行为是对人权的侵犯[6]。更重要的是，很多侵犯精神障碍者的人权行为是被各国国内法所允许的，包括未经正当司法程序的监禁甚至终身关押、强制绝育、在家中和机构中被铁链锁住或者关在笼子里、未经麻醉的电击治疗，以及其他残忍、不人道和有辱人格的待遇[7]。这些违反人权的行为引起了国际社会的强烈批评，同时伴随着去机构化运动和反对滥用生物医疗模式运动，国际人权法得到了进一步的发展[8]。
在长期的边缘化之后，精神障碍者权利在国际人权领域逐渐获得了更多关注。最为相关的人权文件是1991年联合国大会通过的《保护精神病患者和改善精神保健的原则》(以下简称“《原则》”)，被誉为是“保护精神障碍者人权最全面的标准”和“全球人权领域承认精神障碍者权利的重要举措”[9]。在《公约》之前，《原则》是针对精神障碍权利问题最具代表性的人权规范，是后续其他精神健康与人权相关文件的基础，例如世界卫生组织的《精神卫生法十大基本原则》以及其随后的《精神卫生、人权与立法资源手册》[10]。
然而值得指出的是，不是所有联合国人权机制都采纳了这种立场。联合国人权委员会在其《第三十三号一般性意见》中认为，残障本身不应成为剥夺自由的理由，而是为了保护本人免受严重伤害或者防止危害他人，任何剥夺自由的行为必须要有必要性和适当性，必须仅作为最后的手段，在最短的时间内适用，并且附有法律规定的适当程序和实质性保障措施[25]。《公约》第十四条的指引和联合国任意拘留工作组的报告的出台时间晚于联合国人权委员会的《第三十三号一般性意见》，因此在法律解释的技术上，上述不同立场可以通过先后次序得到解决。但本质上来说，联合国各人权机制之间的不同理解反映的是废除精神科非自愿住院和医疗的巨大争议。
除了这些进步性的要求，《原则》也被认为存在着许多不足。例如，《原则》明确认可了当精神障碍者缺乏行为能力时，可以对其进行非自愿治疗[11]。另外，虽然《原则》要求设定程序保障，但是并没对救济或者监督措施做进一步明确[12]。《原则》的有效性也值得质疑，因为它不是一个对缔约国具有法律约束力的条约，也没有建立起相应的实施监督机制，这会让本来就差强人意的保护效力又大打折扣[12]。精神医学的使用者和幸存者团体也批评《原则》在制定过程中缺乏和使用者、幸存者群体的沟通与协商，并且过分注重治疗，忽视权利保护[13]。
可以看出，国际人权规范对精神障碍者权利的处理方式，从最初的“普遍漠视”发展到“允许非自愿医疗和住院，但通过适当程序防止滥用”的立场。欧洲人权法院的相关判例也支持了这种基本立场[14]，由于篇幅所限，本文无法对相关判例进行进一步研究。但上述立场基于这样一种假设：对精神障碍者的个人自由、人身完整性和自主权的限制，在原则上是合理和必要的，但问题仅仅在于限制的范围与程度[15]。可以说，《公约》正是对这一基本假设提出了根本性挑战，进而否定非自愿收治的合法性。
三、《公约》及其“范式转型”
在承认“强制治疗的问题对精神障碍，智力障碍和认知障碍人士尤为突出”的情况下，委员会要求缔约国“废除所有允许强制治疗并违反了第十二条、第十五条、第十六条和第十七条权利的国内法和政策”。[21]
(一)《公约》精要
《公约》第一条规定了其宗旨是“促进、保护和确保所有残疾人充分和平等地享有一切人权和基本自由，并促进对残疾人固有尊严的尊重。”在不对残障做出明确定义的情况下，第一条实际上扮演着定义的功能：“残疾人包括肢体、精神、智力或感官有长期损伤的人，这些损伤与各种障碍相互作用，可能阻碍残疾人在与他人平等的基础上充分和切实地参与社会。”第一条明确提及了“精神损伤”的概念，这说明公约的保护对象包括了精神障碍人士。然而，由于第一条包括了“长期损伤”，有学者提出了是否所有精神障碍人士都符合这个定义，因为“很多精神障碍并不是长期的”[10]。对此质疑通常的反驳是，《公约》所用的术语是“包括”，意味着该概念并不排除任何群体；并且，《公约》前言中认为残障是一个“不断发展的概念”，其强调的是有损伤的人和各种社会障碍之间的互动[16]。
需要强调的是，全面废除非自愿住院与治疗并不意味着将处于精神危机中的人进行遗弃，或不提供医学治疗和任何支持。相反，作为《公约》所倡导的替代措施，支持性自主决策和其在精神卫生服务和精神卫生立法中的应用，得到了越来越多的学术讨论和政策关注[26]。在支持性自主决策中，政府和社会往往要做的更多，而不是更少，只是不得以强制性的方式提供而已。对这类措施的效果是否足够好的争议，很大程度上导致了委员会和其他联合国人权机制对非自愿住院和治疗的不同立场。下一节将回顾对《公约》的主要批评，并且讨论来自不同背景的学者如何试图调和这种张力。
倘若暂不涉及学术界就《公约》是否创设了新的权利的讨论[16]，《公约》确实包含了一些在其他人权文件中从未出现过的权利，例如独立生活和融入社区的权利(第十九条)。这主要针对的是残障人士，尤其是精神障碍与智力障碍者最为严重的机构化问题，而解决这一问题需要缔约国大力发展社区生活支持等相关服务措施[16]。
太极虎对身后六个灰衣人示意。天问大师道：“贫僧为贵会代劳，也正好了结本门与他昔年的一段恩怨。”只手拿云十余年前独闯少林，少林想挽回颜面曾多次派达摩堂弟子下山。但由于只手拿云不知何故息隐未能如愿。太极虎欣慰地道“：大师放手施为！”
第三条规定了《公约》的原则，包括：“(一)尊重固有尊严和个人自主，包括自由作出自己的选择，以及个人的自立；(二)不歧视；(三)充分和切实地参与和融入社会；(四)尊重差异，接受残疾人是人的多样性的一部分和人类的一份子……”
基于这些具体权利和普遍原则，特别是强调个人自治以及充分有效地参与和融入社会，《公约》旨在将残障者作为“社会福利对象”的旧范式转变为基于权利的新范式，主张残障人士是“权利的主体”和“社会的积极成员”[16]。下一节将具体阐述这种范式转型在精神卫生立法中的体现。
《公约》在其他方面也非常独特，例如有着高度参与性的起草过程[7]，委员会更强有力的监督作用[17]，以及“推动缔约国内部进步的变革愿景”[18]。首先，有学者认为“《残疾人权利公约》是有史以来参与性最高的国际法律文书，特别是那些人权受害者在其发展中起到了主导作用。”世界精神医学使用者和幸存者网络(World Network of Users and Survivors of Psychiatry)在制定与精神卫生服务和非自愿治疗相关的条款中发挥了主导作用[19]。其次，《公约》所要求的监测机制有望“重新配置人权监督的机制和程序”[17]。其创新之处包括设立定期缔约国会议以便各缔约国就实施《公约》的情况进行交流，也强调了委员会要积极听取残障人士组织的意见[17]。第三，《公约》第四条和第三十三条强调了促进国内相关法律与政策改革的重要性。除了对国家履行和监测机制进行要求之外，《公约》还要求缔约国在政府内部设立联络点并建立协调机制，促进在国内的法律、政策和实践进步，确保残障人士能够参与和履行《公约》有关的立法、政策以及其他和残障了人士有关问题的决策与实施过程。
(二)《公约》与非自愿收治
非自愿收治是《公约》缔约过程中的核心问题之一，涉及诸多条款，本节将对最核心的内容进行介绍。《公约》第十四条第一款要求缔约国确保残障人士平等地享有自由和人身安全的权利，并且“在任何情况下均不得以残疾作为剥夺自由的理由”。虽然该条款并没有提及非自愿医疗和住院，但有学者认为该条“禁止一切将残障作为合法理由来剥夺自由的情况”[20]。这意味着所有基于残障的剥夺自由都是任意或武断的，因此被《公约》所禁止，这也包括了大多数国家精神卫生立法中所规定的精神障碍的“危险性标准”和“治疗必要性标准”。
为了保证盾构设备安全，在K49+818处增设中间竖井，作为检修通道和通风作业通道。结合该桩号水文地质条件，并考虑盾构机掘进速度，在中间竖井四周设置降水试验井，以便水位降至安全水位，中间竖井能够顺利施工，从而减少盾构到达时发生涌砂涌水的风险[1]。
未经知情同意的治疗，特别是侵入性和不可逆转的治疗，可能会侵犯残障人士的身心完整权和免于遭受酷刑或残忍、不人道或有辱人格待遇的权利。《公约》在第二十五条中规定缔约国有义务“确认残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视”，并且“要求医护人员，包括在征得残疾人自由表示的知情同意基础上，向残疾人提供在质量上与其他人所得相同的护理，特别是通过提供培训和颁布公共和私营医疗保健服务职业道德标准，提高对残疾人人权、尊严、自主和需要的认识”。《公约》第十五条和第十七条也与此有关。第十五条规定“不得对任何人实施酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚”；第十七条规定“每个残疾人的身心完整性有权在与其他人平等的基础上获得尊重”。
全部患者28 d内出现的严重并发症依次为细菌感染（293 例，48.3%），急性肾损伤（AKI，237 例，39.1%），肝性脑病（HE，199 例，32.8%）和上消化道出血（48例，7.9%）。常见感染部位为腹腔（232例，38.3%）、肺部（43例，7.1%）、血液（33 例，5.4%）和其他（包括泌尿系、胸腔和胆囊等，49例，8.1%）。
《公约》第十二条是范式转型的核心条款。第十二条要求国家“承认残疾人在生活的各方面在与其他人平等的基础上享有法律能力”，并应为残障人士行使其法律能力提供支持。
Around 0.1% of pregnant women develop a malignancy and there is limited experience on the management of colorectal cancer diagnosed during pregnancy or perinatal period. When colorectal cancer is detected in this period,treatment options may be limited.
委员会是根据《公约》第三十四条设立的监督机构。委员会在其《第一号一般性意见》中详细阐述了《公约》第十二条和上述其他条款之间的联系：
“尊重残疾人在与他人平等的基础上享有行使法律能力的权利，包括尊重残疾人的自由和人身安全权利。剥夺残疾人的法律行为能力，并违反他们的意愿，未征得他们的同意或只征得替代决定者的同意就将他们关押在机构中，这是一个经常出现的问题。这种做法构成任意剥夺自由，违反《公约》第十二条和第十四条。各缔约国不得采取这种做法，必须建立机制，审查涉及残疾人在未经同意前提下被安置在收容机构的案件。”[21]
《第一号一般性意见》接着写道：“享有可达到的最高健康标准的权利(第二十五条)包括在自由和知情同意的基础上获得医疗保健的权利。各缔约国有义务要求所有卫生和医疗专业人员(包括精神病专业人员)在作出任何治疗之前获得残疾人的自由和知情同意。缔约国一旦承认残疾人在与其他人平等的基础上行使法律能力的权利，就有义务不让替代决定者代替残疾人表示同意。所有卫生和医疗人员必须确保在有残疾人直接参与的前提下进行适当的协商。他们也应尽力确保助手或协助人员不得替代残疾人作出决定或对残疾人作出决定施加不当影响。”[21]
《公约》是二十一世纪的第一部国际人权公约，代表着二十五年来国际社会对残障者人权进行保障的最高标准[6]。在获得了第二十个缔约国的批准之后，《公约》在2008年3月正式生效。在深入讨论《公约》与非自愿住院和治疗相关的条文之前，本节将先对《公约》整体进行介绍。
在生物教学中，教学是以认知学习理论为基础的，是学生主动建构知识意义的过程，是以学生的学为中心的。这种以学生为中心，强调学生主动进行知识构建的教学设计，符合人本主义及素质教育的要求。作为教师，首先必须从思想上实现自身角色和行为的转变。在教学中，教师的教学行为转变主要体现在以下几个方面。
委员会在《第十四条——自由和人身安全权的实施指引》中重申了其废除非自愿收治和其他替代性决策的立场[22]。正如文章开头所引用的委员会对中国的结论性意见，委员会一直建议各个缔约国朝这个方向进行改革。这种立场也被其他联合国人权机构所采纳。例如，联合国酷刑和其他残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚问题特别报告员在其报告中呼吁 “绝对禁止对残疾人采取任何强迫和非自愿医疗干预措施，包括未经同意的精神外科手术、电击、使用影响思维的药物比如神经安定药、束缚和单独监禁，无论应用时间的长短。”[23]联合国任意拘留问题工作组也在其2015年的报告中要求成员国禁止非自愿精神卫生干预措施[24]。
以流水灯的设计与制作为例，讲授单片机最小系统的软硬件设计方法。以流水灯为任务驱动，在教师指导下，完成该作品的软硬件设计和调试。
针对精神医学的大规模滥用，《原则》对精神卫生服务提出了一系列要求，包括：“所有精神病患者或作为精神病患者治疗的人均应受到人道的待遇，其人身固有的尊严应受到尊重”(原则一)；明确禁止基于精神障碍的歧视(原则二)；无行为能力和非自愿治疗的决定应当由独立和公正的机构进行定期审查，包括设定一系列程序保障措施(原则一、十一、十六、十七)；最少限制性或侵入性的治疗原则和个性化的治疗或护理原则(原则九)；药物只能用于诊断和诊疗，禁止用于“惩罚措施或方便他人”(原则十)；除非获得过正式授权，否则治疗应当获得精神障碍人士的知情同意(原则十一)，并且，对精神障碍人士的治疗应该“旨在保护和加强个人自主权”(原则九)。
(三)小结
如上所述，《公约》相关条款和委员会的解释代表了对非自愿住院和治疗的极端否定立场。《公约》之前的人权机制仍然在一定条件下允许这类非自愿的措施，但《公约》的立场却是全面废除和禁止。
《公约》涵盖了通常被认为是自由权利或者消极权利的一系列人权，包括在法律面前获得平等承认的权利(第十二条)，获得司法正义的权利(第十三条)，自由权和人身安全权(第十四条),免于酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚的权利(第十五条)，免于剥削、暴力和凌虐的权利(第十六条)，保护人身完整性(第十七条)，迁徙自由和享有国籍的权利(第十八条)，言论自由权(第二十一条)和隐私权(第二十二条)。同时也包括了社会和经济权利，例如教育权(第二十四条)，健康权(第二十五条)，工作和就业的权利(第二十七条)。这些权利不仅仅是重复过去国际人权公约中受保护的权利，还包含着实现权利的具体安排，以确保真正解决残障人士日常生活中的权利问题。例如，公约第二十四条特别强调要建立将残障人士纳入普通教育系统的“融合教育(或称全纳教育)制度”。
四、对《公约》的批判与寻找中间路线的努力
如前所述，在委员会《第一号一般性意见》发布之前，就有一些国家在批准公约时做出了声明，理解或者保留。例如，澳大利亚将《公约》理解为“在满足正当程序，充分必要性和仅作为最后手段的条件下，《公约》允许强制性的治疗或协助，包括对精神障碍人士的强制治疗措施。”当委员会在起草《第一号一般性意见》过程中征求公众建议时，很多缔约国、公民社会组织和学术机构也都递交了具有批判性的建议，认为委员会的解释过于激进[注] 例如挪威、苏格兰法律协会与埃塞克斯自主权项目所提交的建议，见<https://www.ohchr.org/en/hrbodies/crpd/pages/dgcarticles12and9.aspx>，最后访问时间2018年8月8日。 。在《第一号一般性意见》之后，委员会的立场更广受批评和质疑。例如，荷兰在2016年批准《公约》的时候就非自愿干预措施做出了一系列与澳大利亚类似的声明、理解与保留。
本节首先介绍最主要的批评意见，然后分析如何在争议中看到共识。
(一)对《公约》和委员会立场的批判
从上述所介绍的缔约国声明、理解和保留中可看出，各缔约国基本认可支持性自主决策的价值以及在精神卫生服务中尽量减少使用非自愿收治的必要性。但之所以坚持将非自愿干预和替代性决策措施作为“最后手段”，是因为缔约国和许多学者都认为公约所提出的非强制性的范式不切实际[27]。
通过对南方集体林区的发展现状分析，也可以明确林下经营面积的大小，对林下经济效益具有重要影响。如图3所示为林下经济效益的经营面积影响，根据图中相关信息能够了解到，经营效益较低的经营面积相对较小，而面积越大随之呈现的经济效益散点越高。由此可以看出，林下经济效益与经营面积呈现出明显的正相关关系。在南方集体林区经营发展中，林区经营面积越大，其林下种植和养殖的面积也就越大，对提高林下经济效益具有重要影响。由此可见，林下经营面积是影响林下经济效益的重要因素之一。
在认可《公约》目的是最大化(精神)障碍者自主权的情况下，有学者认为全面废除替代决策与非自愿收治走得太远[28]。这种判断的基础是，总有一些人即使获得了最全面最有力的支持，也无法自主地实施其知情同意的权利[28]。该学者认为，全面废除替代性决策会导致“不可行的情况”，特别是在卫生医疗领域，医疗工作者经常需要在复杂的情形下迅速作出重大决定[28]。
这类意见通常基于批评者对支持性决策有效性的质疑。批评者经常使用一些“困难案件(hard cases)”来说明在现实生活中应用支持性决策的不切实际，并且有必要保留“最佳利益原则”和替代决策措施，例如监护制度和非自愿住院与治疗。一个常见的“困难案件”的例子是，当一个人陷入昏迷，但却亟需决定相关医疗决策的情况，这样很难想象可以通过支持措施让本人作出独立自主的医疗决策[29]。事实上，《第一号一般性意见》就包含了这种情况的解决方案，即用“对个人意志和偏好的最好解释”，取代最佳利益原则[21]。如果无法向当事人本人获得知情同意，或者他或她所表达的意愿和偏好相互冲突，则应指定一名外部人员对当事人的意愿和偏好作出最佳解释，区别于外部人员从自身立场判断当事人的最佳利益。这种“对个人意志和偏好的最好解释”应成为在这种情况下作出决定的基础，并受到公约第十二条所规定的保障措施的规制。
除了上述问题之外，批评者认为《公约》这种完全废除非自愿措施的立场会阻碍缔约国的法律改革。有学者认为各缔约国现在正面临着对精神卫生制度进行改革的巨大压力，而这些改革会对精神卫生服务造成深远的影响，但《公约》和委员会所要求的改革则全面否定了迄今为止被认为符合人权规范而被广泛接受的一系列基本做法和原则[31]，让各缔约国无所适从。在这种压力与无所适从的双重作用下，有学者指出，没有任何证据表明缔约国正在遵循委员会在精神卫生法改革中提出的“更激进的建议”；因此，应该采用“更现实的解释”来指导并促进未来的改革[32]。
对于另一些学者来说，废除非自愿措施不仅不切实际，甚至本身就是错误的。有学者认为，过分强调自主权会和保护弱势群体的原则相违背，会导致他们做出不负责任的决定，或导致弱势群体的不利地位被他人趁机滥用[28]。发也有学者认为委员会的解释可能会损害精神障碍者的其他重要权利，包括获得优质医疗服务、获得司法正义、自由权和生命权，同时还会加剧社会对精神障碍人士的污名和歧视[31]。
然而，新西兰在其对《第一号一般性意见》草案的建议中表示：“可以想象在这种情况下有效的支持与替代决策是无法区分的”[30]。这实际上是在质疑现实生活中很难区分某项具体的决策是对当事人的“意愿和偏好的最佳解释”还是以“最佳利益”原则之下的替代性决策。
(二)寻求共识
面对上述有关非自愿措施和替代性决策合法性的激烈争论，各国学者试图在两者之间寻找一个平衡点。一个合理的中间立场需要能够解决支持和反对《公约》与委员会立场两方的重大考量，从而良性地促进法律、政策和实践的逐步改革。
Determination of seven UV filters in cosmetics by HPLC 5 24
有些学者试图将《公约》的新要求放回精神卫生法律和政策的发展历史过程中予以理解。该学者以精神卫生法在普通法系中的作用和角色为例，认为虽然具体规定不断变化，但核心使命却一直非常稳定[7]：即保护公众免受可能来自于精神障碍者的伤害，同时让精神障碍者获得必要服务并保护精神障碍者的公民权利[33]。鉴于这种精神卫生法发展的连续性，《公约》仅仅要求对《公约》之前的制度中的强制性部分替换，或者至少增设非强制性的方案，即支持性决策模式，而不是完全否定强制性措施在一定历史阶段的必要性与合法性[7]。因此，正如上文指出，问题的关键在很大程度上取决于，在政策和法律制定者看来这些非强制性的替代措施是否真正有效。例如，有学者认为像瑞典“个人倡导专员”这种精神健康领域非强制性的支持措施是昂贵且耗时的，不可能得到广泛应用[8]。 对这些措施在多大程度上有效、可行则超出了本文的研究范围，但是，值得指出的是，该学者对精神卫生法律发展历史的回顾中提到，西方过去的一般医疗从业者和学者就对知情同意的要求非常抗拒，而这种抗拒态度和当下反对《公约》要求的声音非常相似。美国著名精神医学学者对二十世纪七十年代中期的观察是：“医生们认为知情同意的要求是不可能实现的，至少在某些情况下，不符合实际的良好医疗护理”[34]。然而在今天，知情同意已经成为绝大多数医疗行为合法性的基石。《公约》及委员会的解释也许也需要同样长的时间才能得到实践的不断验证与接纳。
另外一种尝试是建立一个普遍而不针对精神障碍者的机制，可以在紧急情况下提供必要的干预以挽救生命，但其标准要与残障因素脱钩。一些学者认为，有可能对现行的法律和政策进行小规模的修订就能够符合《公约》标准。例如英国埃塞克斯大学的跨学科自主权研究项目团队认为英格兰和威尔士的《心智能力法2005》(Mental Capacity Act 2005)经过某些修正之后，可能可以符合《公约》的要求[35]。因为缺乏心智能力的人多数是由于精神或者大脑的功能受损或紊乱，而目前通用的一种心智能力识别方法是决策能力功能测试，他们主张这种测试的对象如果能从心智障碍人士拓展到所有人，就能符合《公约》的要求[35]。他们认为修订后的版本不再有直接歧视的问题，因为修订后的标准适用于所有残障者和非残障者，因此符合《公约》及其第十二条所要求的平等对待[35]。 类似的逻辑在合并精神健康和法律能力立法的提案中也出现过。例如，有学者提出要对《公约》做“更现实的解释”，即非自愿住院与治疗的手段可以保留，但其基础不再是精神障碍的诊断，而是通过对心智能力的评估，这样的标准是不以残障为基础的，因此符合《公约》的要求[32]。然而，有其他学者认为这种温和的小修小补并不足够，需要更全面和彻底的法律改革[36]。委员会在《第一号一般性意见》的立场是上述心智能力的评估测试在本质上就具有歧视性，有学者据此认为，任何干预措施都必须建立在残障中立的基础上，以特定的情形作为国家干预的条件，而不是通过某项标准对群体进行筛选[37]。例如防止自杀的干预针对的是自杀行为，自杀者是否有精神障碍并不作为干预措施的标准。
酶放大免疫分析法与二维高效液相色谱法监测万古霉素血药浓度的比较……………………… 王 敏，柳 航，金 路，等（1·26）
最后，也有学者建议即使在非自愿收治仍然存在的情况下，应当加大投入，改善自愿精神卫生服务的可及性、服务质量和法律规范。联合国人人有权享有可达到的最高水准身心健康问题特别报告员于2017年发表了一份非常全面的报告，对传统生物医学精神卫生服务中的权力不平衡作出非常有力的分析与批判[38]。 但是，该报告采取了更为务实的方法，不像其他许多联合国人权机构笼统地要求全面废除非自愿干预措施，而是建议各个国家和利益攸关方去探索非强制性的替代服务模式，将用于机构化服务的资源转投向社区服务，扩大对其他心理健康服务和支持模式的投资，增加服务选择，赋予用户权利和尊重他们的自主权等等[38]。简而言之，报告只建议国家采用切实有效的方法去大幅度降低强制性的医疗服务，并向取消所有强制性的精神卫生医疗和住院的方向进行努力[38]。
短短几天之后，一百多个石头地雷就埋在了敌人进山的必经之路上，扫荡沂蒙山区的一支敌军刚踏进这片雷区，石头地雷就接连怒放，炸的鬼子人仰马翻，抱头鼠窜。很快这种石头地雷就在沂蒙山根据地流传推广，它不仅威力惊人，还让日军的地雷探测设备无计可施，成为鬼子“大扫荡”途中的梦魇。
与此类似，有学者建议将精神卫生立法的重点从非自愿收治的规制转向对自愿服务的规范，帮助人们更好地获得精神卫生服务，实现享受最高标准的心理健康的权利[39]。此项建议的社会基础是澳大利亚和其他多数发达国家的情况，大多数使用者是自愿使用精神卫生服务的，但是精神卫生法的重点却是非自愿的措施[39]。该学者认为：“如果精神卫生法能将注意力更多地转向自愿住院和治疗，而不是仅仅关注非自愿住院和治疗，那么至少现实中有可能更多的精神卫生服务资源流向自愿服务，强制性的措施相应减少。”[39]
(三)小结
本节讨论了学界对《公约》的主要批判，即《公约》全面废除非自愿收治的立场是激进和不切实际的；同时介绍了学界中试图调和这场辩论的建议。本节的回顾与分析表明，最根本的分歧可能在于非强制性措施是否足够有效和可行，而这则需要时间与实践来提供一个有说服力的答案，相关从业者、政策和法律制定者的思维方式也需要时间来改变。
虽然这两位学者对这种现象持批评态度，但不可否认，这就是事实。人们实际上更多的使用的是“增强权能”的精神方面的含义。因此，如果简单的解释什么是“增强权能”，我们就可以采用陈树强的说法，即“增强权能”就是“挖掘或激发案主的潜能”。[2]
在相关学者寻找中间路线的过程中，有几点值得注意：首先，尽管对是否全面废除存在激烈争议，但对尽量尊重精神障碍者自主权，尽量减少非自愿措施这一点上是存在广泛共识的，争议之处仅仅在于非自愿措施能否作为最后手段予以保留；其次，即便不立即废除以精神科诊断、危险性为标准的非自愿住院与治疗，缔约国也可以积极探索不以群体作为划分，而以特定情形作为触发标准的干预方案与政策；最后，也是最为重要的一点，是缔约国应积极展开试点，根据自身特色与资源探索非强制性的服务方案，提供相应的法律保障，逐步加大非强制性服务的质量、可及性和经济投入，使得所有精神卫生服务都能以自愿的方式进行。如此，尽管法律尚未完全废除非自愿住院与治疗，但实践中已经几乎不需要动用非自愿措施的法律程序。
五、结论
本文首先介绍了《公约》之前的国际人权法对精神障碍者非自愿住院与治疗的立场，即非自愿干预措施可以在有正当程序保障的情况下被允许。之后则介绍了《公约》完全废除非自愿住院和医疗的“极端”要求，以及二者之间存在的冲突和张力。在法律规范与观念冲突的背后也有不同立场的群体的大力倡导。众多联合国人权机构和精神医学幸存者团体不断呼吁缔约国政府根据《公约》和委员会的立场进行改革，但伴随着医学界人士和有关学者的强烈反对，尚未有任何缔约国做出了符合《公约》的改革。
尽管如此，本文根据这些争议与辩论，发现了其中的关键共识：最大限度地尊重精神障碍者的自主权，并尽可能地避免非自愿住院和治疗，以自愿的、基于社区的服务与支持性决策来扩大非强制性的服务模式。理解相关的争议与共识对在国际人权机制中处理我国《精神卫生法》与《公约》之间的关系是重要的，为评估我国的精神卫生立法改革和服务模式创新提供了国际法意义上的标准与国际交流中的共同话语。事实上，我国近年来在这一领域的制度发展也是符合这一共识的：《精神卫生法》确立了精神障碍住院治疗的自愿原则，多个版本的《精神卫生工作规划》也强调了社区服务的重要性。由于本文旨在分析国际人权法相关讨论中的争议，归纳共识，对于如何根据这些共识推进我国相关领域的进一步发展，则需要跨学科、多专业进一步的研究与持续投入。JS
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Controversy and Consensus :Does the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities Prohibit Mental Health Detention and Involuntary Treatment ?
CHEN Bo
(Macau University of Science and Technology, Law School, Macao 999078,China)
Abstract :The common function of global mental health laws is to authorize and regulate psychiatric detention and involuntary treatment. The UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities poses a fundamental challenge to this system and requires an overall abolition. This article addresses how international human rights law protects the rights of persons with psychosocial disabilities (or persons with mental health issues), in particular the provisions provided by the CRPD. The focus of this article is to review the debate around the desirability and practicability of the CRPD requirement of abolition, pointing out the important consensus in this debate: to develop non-coercive mental health services and reduce the use of involuntary arrangements. This article aims to improve the understanding of relevant international dialogue and provide reference to the future research and practice of China’s Mental Health Law.
Key Words : detention and involuntary treatment; UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; Mental Health Law; supported decision-making; paradigm shift
文章编号： 1008-4355( 2019) 02-0065-12
收稿日期： 2018-10-28
作者简介： 陈博(1988)，男，陕西西安人，澳门科技大学法学院讲师。
中图分类号： DF0-05
文献标志码： A
DOI ： 10.3969/ j.issn.1008-4355.2019.02.06
本文责任编辑： 赵树坤
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