童强
（武汉市新洲区阳逻街卫生院）
【摘要】目的：探讨老年转子间骨折围手术期风险评估与术后发生并发症原因。方法３种手术方式治疗２８２例老年转子间骨折，回顾性分析术后并发症发生的原因，并将术前健康状况评估与术后并发症、手术方式、内固定物选择、术后功能锻炼等相关因素进行分析。结果本组２８２例患者，均行手术内固定治疗，术后随访６～３６个月，术后关节功能优良２６６例，可１３例，差３例，优良率９４３％。术后并发症发生１１例，发生率３９％ 结论术前全面评估，积极纠正并存疾病，术中选择适宜的手术时机、手术方式，术后积极治疗和有计划的功能锻炼是进一步降低围手术期并发症的重要措施。
【关键词】转子间骨折；老年人
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４８２－０２
老年人股骨转子间骨折为临床常见骨折，手术能显著降低病死率及致残率，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。由于老年患者全身状况较差，伴有不同程度的骨质疏松，往往合并有多种内科疾病，手术耐受性差，术后发生并发症的风险更高。本文回顾性分析我院２００８年６月到２０１３年６月３种手术方式治疗的２８２例老年转子间骨折，探讨围手术期风险评估与术后并发症发生原因。
１ 资料与方法
１１ 一般资料２８２例患者，男１６３例，女１１９例，年龄６５－９６（平均７６）岁。受伤原因：坠落伤８例，交通伤９６例，跌伤１７８例，无病理性骨折。骨折类型参照Ｅｖａｎｓ－Ｊｅｎｓｅｎ分型：Ⅰ型６７例、Ⅱ型９１例、Ⅲ型９３例、Ⅳ型３１例，均为闭合骨折。术前合并症：心血管系统疾病８６例（主要为冠心病、高血压），脑血管疾病１９例，糖尿病２６例，慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）５例。同时有２种合并症者５３例，３种或３种以上合并症者１２例。
１２ 术前身体健康状况评估
术前身体健康状况根据美国麻醉学会（ＡＳＡ）的疾病严重度分级法：Ⅰ级表示正常即健康患者；Ⅱ级表示有轻度的全身性疾病；Ⅲ级表示有严重的但不致残的全身性疾病；Ⅳ级表示有严重致残而且对生命存在威胁的全身性疾病；Ⅴ级表示濒死患者，即无论手术与否短期内均难以存活。文献报道Ⅰ ～Ⅱ级患者与Ⅲ ～Ⅳ级患者之间预后有显著差异。将其分为相对健康（Ⅰ、Ⅱ级）和健康状况较差（Ⅲ，Ⅳ级）两组，Ⅴ级不纳入本研究。关节功能恢复按Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分评定为优、良、可与差。
１３ 治疗方法
患者入院即行患肢皮肤牵引或胫骨结节牵引，以减轻疼痛、减轻肿胀。牵引期间，做各项检查，有合并症者请相关科室会诊，积极治疗原有内科疾病，控制血压和血糖、改善心肌供血、控制肺部感染等使患者能耐受手术。
对骨折进行分型，并根椐术前Ｘ线片测量并选择手术方式、内固定物。患者在连硬外麻醉或全麻下，采用动力髋镙钉（ＤＨＳ）内固定１０６例，股骨近端交锁髓内钉（ＰＦＮＡ）内固定９１例，改良型Ｇａｍｍａ钉内固定３６例，近端锁定加压钢板内固定４９例。
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术后处理：术后常规使用抗生素３－５天；行抗凝治疗５－７天；加强对合并症的监测与治疗；所有患者均行维生素Ｄ和钙剂的抗骨质疏松治疗；制订完善的康复治疗计划，尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉的等长收缩与关节ＣＰＭ机锻炼，负重时间根据骨折类型，移位程度，骨的质量及内固定质量来决定，平均１１周后骨折愈合方可弃拐行走。
２结果
本组２８２例患者，相对健康（Ⅰ、Ⅱ级）２３９例，健康状况较差（Ⅲ，Ⅳ级）４３例。均行手术内固定治疗，术后随访６～３６个月，术后关节功能优良２６６例，可１３例，差３例，优良率９４３％。术后并发症发生１１例，发生率３９％。其中２例髋内翻畸型，未做特殊处理；２例钢板螺钉折断，１例螺钉切割股骨头并髋内翻，后３例均行二次手术；６例术后诱发原有合并症，其中肺炎３例，心肌梗塞１例，下肢深静脉血栓１例，泌尿系感染１例均在住院期间对症治疗后治愈。
３ 讨论
老年股骨转子间骨折通常为骨质疏松相关性骨折，保守治疗并发症发生率极高，几乎全部需要手术治疗。因此判断老年人对股骨转子间骨折及手术的耐受性、衡量围手术期风险、有效地预防相关并发症成为股骨转子间骨折治疗的核心内容。
３１ 围手术期的风险评估及处理老年患者常合并有多种内科疾病，５７６％的患者骨折前已存在相关内科疾病。正确评估及处理这些疾病直接决定着手术风险的评估。本组２８２例患者均有不同程度不同种类的内科疾病，术前进行全面、系统检查，从医学角度了解患者的基本身体条件，确定有无功能失代偿，评估患者伤前生活自理能力和行走能力，伤前生活自理能力在一定程度上反映患者心肺功能和代偿能力状况，活动正常者心肺功能和代偿能力较好，反之，卧床和轮椅者手术风险较高，尤其是长期卧床者手术风险更高。
３２ 手术时机的选择
老年患者心肺等重要器官储备能力与代偿能力低下，因骨折卧床，失去锻炼机会，脏器功能会进一步衰退，所以，卧床时间越长，出现并发症机率就越多，手术风险就越大。尽量在１２－２４ｈ内对患者的身体状况做出评估并使其达到最佳状态，手术应在伤后４８ｈ内完成。入］院后积极行术前准备，包括术前的必要检查，以及治疗内科合并症及预防并发症。身体情况允许下尽快手术治疗。我院采用的手术适应证是：①伤前生活能自理，能在户外或室内活动；②３个月内无心绞痛发作史，半年内无心肌梗塞及严重心律失常；③血压控制在１５０～１３０／９０～８０ｍｍＨｇ；血糖控制在１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下；④心肺功能基本正常，血氧分压在７０ｍｍＨｇ以上；⑤贫血或低蛋白血症通过输血使Ｈｂ ７０ｇ／Ｌ；⑥无急性肝肾功能障碍，丙氨酸转氨酶在７０ＩＵ／Ｌ以下、血尿素氮在６ｇ／Ｌ以下。
３３ 手术方式的选择
股骨转子间骨折的治疗是以复位和坚强的内固定为目标，目的是使患者早期恢复活动，尽快恢复到受伤前的功能状态，最大限度地减少并发症。本组２８２例患者采用动力髋镙钉（ＤＨＳ）内固定１０６例，股骨近端交锁髓内钉（ＰＦＮＡ）内固定９１例，改良型Ｇａｍｍａ钉内固定３６例，近端锁定加压钢板（ＬＰＦＰ）内固定４９例。均取得较好的效果。
３４ 并发症的原因分析与预防
３４１ 股骨头颈切割并髋内翻：ＤＨＳ治疗发生１例螺钉切割股骨头颈并髋内翻，患者系男性，７５岁，术前合并多发性脑梗塞，长期轮椅极少行走，ｓｉｎｇｈ指数Ⅳ级，术后第５天发生螺钉切割股骨头并髋内翻，再次手术行全髋置换术。术后回顾性讨论认为骨质疏松为主要原因。对于高龄转子间骨折患者术前进行ｓｉｎｇｈ指数测定，评估患者骨质疏松程度，如果在Ⅳ级及以下者慎用。此外，为解决ＤＨＳ股骨头颈单钉固定应力集中，抗旋转能力差的缺陷，我们在髋螺钉上方平行打入一枚防旋螺钉，将钢板筒套入髋螺钉尾部使其与股骨干自然贴附，能有效防止髋内翻、头颈切割、螺钉松动、钢板断裂及畸形愈合等并发症的发生。
３４２ 髋内翻：本组病例发生３例髋内翻。髋内翻为转子间骨折术后常见并发症。一般认为，复位不良，内侧皮质未对位或未嵌插，内固定不牢等原因，易造成髋内翻。因此，术前和术中应在Ｃ型臂透视下牵引复位，力求骨折解剖复位，使颈干角恢复正常。骨折解剖复位，坚强内固定及规范正确的术后康复锻炼，是预防术后髋内翻的关键。
３４３ 钢板螺钉折断：２例均发生于伴有大、小转子骨折移位、股骨距破坏严重的粉碎性不稳定型股骨转子间骨折。对于此类骨折，因骨缺损，致股骨转子内后侧的完整性遭到破坏，压应力不能通过股骨距传导，而致钢板螺钉折断，对于此类骨折的手术方法尚有待进一步探索。
参考文献
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论文作者:童强
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：股骨论文; 术后论文; 手术论文; 转子论文; 患者论文; 并发症论文; 螺钉论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;