天津中医药大学附属武清中医院 天津 301700
摘要：心衰是老龄人群中的常见临床综合征，在大于65岁人群中，发病率约为1%。而随着年龄的增长，心力衰竭的发病率也随之增长。故老年慢性心力衰竭的治疗是目前急需解决的临床问题和社会问题。
关键词：老年慢性心力衰竭；特点；药物治疗；现状分析
慢性心力衰竭（chronic heart failure CHF）（以下简称“心衰”）是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下，不能满足机体代谢需要而导致的一组临床综合征。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，一旦形成，治疗难度大，死亡率高[1]。依据左室射血分数可以分为射血分数降低性心衰（HF-rEF）和射血分数保留性心衰（HF-pEF）。心衰是老龄人群中的常见临床综合征，在大于 65 岁人群中，发病率约为1%。而随着年龄的增长，心力衰竭的发病率也随之增长[2-3]。统计显示，65～74 岁的男性人群中，每年心力衰竭发病率为9.2‰，女性人群为 4.7‰；85 岁以上人群，其分别增加到 41.9‰和 32.7‰。AHA 新近发布的数据表明 2030 年心衰的患病率预计将会进一步升高 46% [4]。目前的研究证实：年龄是预测慢性心衰病人长期和短期预后的独立危险因子[5-6]。故老年慢性心力衰竭的治疗是目前急需解决的临床问题和社会问题。
一、老年心力衰竭的特点
（一）病理生理学特点：
慢性心衰会加快多器官功能损害的进程。本文笔者主要总结老年慢性心衰对肝肾功能以及消化功能的影响，以便分析药物治疗现状。
（1）对肝功能的损害：一方面心衰可以引起肝脏血流灌注不足，另一方面体循环静脉淤血也可以导致肝功能受损。
（2）对肾功能的损害：由于慢性心衰时肾脏血流量灌注不足导致，也与患者肾脏自身疾病以及应用治疗心衰的药物产生的副作用有关。近期的相关研究表明，心衰病人的肾功能损害也与神经内分泌系统的激活相关[7]。
（3）消化功能：多数老年人消化功能衰退，同时心衰时胃肠道淤血、功能紊乱，结果患者常伴有营养障碍，水钠潴留、组织水肿、营养物质及微量元素缺乏加重了心衰，形成恶性循环。
总之，消化功能减退及肝肾功能受损则表现为药物吸收、代谢以及清除功能降低。心衰导致并加重肝肾功能损害，受损的肝肾功能反过来会进一步限制心力衰竭药物的使用，从而影响心衰的治疗和转归。
（二）临床特点：
1. 合并症多，多重用药现象突出，治疗药物选择困难：
随着年龄增加，机体各系统和器官均出现老化现象，随之而来的就是心衰合并症增多，如缓慢性心律失常，呼吸系统疾病，慢性肾功能不全等，使得许多治疗心衰的有效药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等应用受限。因合并症增多，多重用药现象突出，药物间相互作用复杂，肝肾损害增加。
2.依从性差：
随年龄增长，患者逐渐出现认知障碍、焦虑、抑郁、衰弱等导致漏服或误服药物等问题；部分患者因药物说明书提及的药物副作用而自行减小服药剂量或停药；因经济原因、交通不便等因素影响，患者自行更换药物或停药，或终止门诊复查、调整药物用量等，均导致依从性下降。
3.诱因多样化：
呼吸道感染、心律失常是最为常见的诱因。而后者又以房颤最为常见，一旦发生房颤，心衰患者的心功能将下降30%，房颤等快速型心律失常常诱发和加重老年人心衰[8]。
（三）药代动力学特点：
老年患者肝肾功能减退会直接影响药物的代谢动力学，可能会出现血药浓度过高或作用持续时间过久，产生不良反应或中毒，同时可以导致老年人对药物的耐受性降低[9]。
（四）循证医学特点：
目前国内有关老年慢性心力衰竭患者的调查研究资料较少，缺乏大样本循证医学证据。
二、老年心力衰竭的药物治疗现状分析
王昆[10]等研究显示：老年慢性心衰患者的基础口服药物使用符合临床指南[11]的规范，但作为心力衰竭患者的一个特殊人群，具有上述临床特点，在药物治疗上，应遵循个体化原则，争取达到并维持最大耐受剂量，以控制心衰症状，延长患者寿命，提高生活质量。口服药物治疗和相关药物剂量达到目标剂量是老年慢性心衰治疗的重要基础，直接关系到患者的预后，本文笔者在分析老年心力衰竭临床特点的基础上，对HFREF老年患者药物治疗现况，分析总结如下：
（一）可改善预后的药物：
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI 是治疗HF-rEF的基石，它能够抑制血管紧张素转化酶的活性，从而抑制 RAAS 的活化。ACEI 适用于所有射血分数小于 40% 的心衰患者，并应从小剂量开始逐渐递增，直至达到目标剂量。调整到合适剂量后应当终生维持服用，避免突然停药。常见不良反应有：低血压、刺激性干咳、血管神经性水肿、肾损害、高钾血症等。对于双侧肾动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、血肌酐大于 265.2μmol/L、血钾大于 5.5 mmol/L 或血压低于 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者应当慎用ACEI 类药物。同时，如果血肌酐升高大于 30% 则应减少 ACEI 的用量，若血肌酐仍继续升高则应停药。曾发生喉头水肿等致命性不良反应者及肾功能衰竭者或妊娠期妇女禁用ACEI。常用药物有：卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ARB 可以通过阻断血管紧张素受体Ⅱ与其受体结合而抑制RAAS 的活性，从而起到与 ACEI 类似的心脏保护作用。ARB 的适应证与 AECI 类药物基本相同，其干咳等不良反应的发生率相对较低。故ARB可以作为对ACEI不耐受（咳嗽、血管神经性水肿）的HF-rEF患者的一线用药，但在老年心衰患者使用ARB要注意高血钾、肾功能障碍、低血压等副作用的发生，其注意事项与ACEI相似。常用药物有：氯沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。但一般不建议老年心衰患者中ACEI与ARB联用。
2.β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂是治疗HF-rEF的里程碑，它能够减少心衰的住院率和病死率，尤其是能够显著降低心衰患者的猝死率。对射血分数<40% 的心衰患者，在心衰控制稳定后应尽早服用β受体阻滞剂，且应避免突然停药。对于心力衰竭急性发作、支气管痉挛性疾病、窦性心动过缓、二度及以上传导阻滞者禁用β受体阻滞剂。2008年 ESC心衰指南推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛应用于慢性HF-rEF患者。对老年HF-rEF患者只要没有禁忌证，则强调应用并根据患者具体情况逐渐加量至个体最大耐受量。需要注意的是：由于老年人随着年龄的增大，其窦房结起搏细胞数量和功能的进行性下降，心脏传导系统进行性的退化，接受 β 受体阻滞剂治疗时产生心动过缓和传导阻滞的潜在副作用危险增加。因此，老年人接受β受体阻滞剂治疗的起始剂量和逐渐增加达最大耐受量应个体化。启动或增加β受体阻滞剂剂量治疗后，需监测心电图变化，来评估房室传导功能。因β受体阻滞剂有明确的负性肌力作用，一旦心衰病情恶化且认为与药物有关时，可考虑暂时减量，如与药物无关则不需停用，争取达到目标剂量或最大耐受剂量，达到提高 LVEF、延缓甚或逆转心肌重构的目的，以最终改善患者的预后。若有明确的β受体阻滞剂治疗的适应证（如EF<40%），但有症状性缓慢心律失常，应该考虑永久起搏治疗。SENIORS试验入选年龄>70岁的老年心衰患者，2000余例的随机安慰剂对照研究，应用的是新型β受体阻滞剂奈必洛尔（Nebivo-lol，血管扩张性β1受体阻滞剂），使老年心衰全因死亡率或心血管住院的相对风险下降14%，而且HF-rEF和HFPEF获益相当[12]。常用β受体阻滞剂初始计量为：比索洛尔：1.25mg 1次/日，卡维地洛以：3.125-6.25mg 1次/日，琥珀酸美托洛尔：11.875-23.75mg 1次/日，酒石酸美托洛尔：6.25mg 2次/日。
3.醛固酮系统（RAAS）拮抗剂：
醛固酮受体拮抗剂能够抑制醛固酮在心肌细胞外基质重构中的作用，短期使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降，但长期使用ACEI时，会出现“醛固酮逃逸现象”，即醛固酮水平无法保持稳定、持续的降低。其应用范围从 NYHA Ⅲ-Ⅳ级扩大至NYHA Ⅱ-Ⅳ级，适用于所有 EF≤35%的患者[11]。有研究表明：在应用 ACEI 治疗的基础上加用螺内酯治疗可进一步改善老年 NYHAⅠ-Ⅱ级收缩性心力衰竭患者的心室重构且在严密监测下是安全的[13]；门诊≥75 岁老年收缩性心力衰竭患者在严格监测血钾和肾功能的情况下，应用螺内酯 20 mg/d 是安全的，且可显著减少低钾血症的发生[14]。目前临床上使用的醛固酮受体拮抗剂主要有螺内酯和依普利酮两种。应注意：在应用醛固酮受体拮抗剂前应检测血肌酐水平，当男性和女性血肌酐水平分别 ＞221mmol／L和177mmol/L，血钾 ＞５mmol/L，则不宜使用。在开始治疗后3天及1周应监测肾功能和血钾水平，另应加强门诊随访，检测肾功能、血钾每月1次，若血钾大于 5.5 mmol/L 则应停药或减量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，由于老年男性的睾酮水平下降，因此螺内酯相关的男性乳房女性化的发生率较高，应加以注意。常用剂量：螺内酯起始剂量 10 mg/d，最大剂量 20 mg/d。依普利酮推荐起始剂量为 25 mg/d，逐渐增加至50 mg/d。
（二）可改善症状的药物：
1. 利尿剂：
利尿剂是治疗HF-rEF的又一基石，对于有体液潴留的患者而言，利尿剂是惟一可以有效消除体液潴留的药物。在利尿剂的应用过程中应依据心衰的症状、体征等及时调整利尿剂的剂量，以通过最小的药物剂量使心衰患者达到并维持“干体重”，这一原则在利尿剂的应用过程中是至关重要的。使用利尿剂时应从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻 0.5-1.0 kg为宜。一旦症状缓解即以最小剂量长期维持。老年心衰患者常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂和而襻利尿剂两种，前者适用于轻度体液潴留、肾功能正常的CHF患者；后者适用于有明显体液潴留和肾功能受损或出现利尿剂抵抗的CHF患者[15]。需要注意的是：ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂具有较强的保钾作用，与襻利尿剂合用可预防和治疗高钾血症[16]。对老年心衰患者，如过量使用利尿剂，容易产生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱等，因此强调合理使用利尿剂，要用最小的有效剂量并严密监测生命体征和肾功能以及血电解质变化。
2. 地高辛：
ESC和AHA／ACC心衰指南推荐对年龄 ＞70岁 HF-rEF患者，在接受 ACEI、β受体阻滞剂和（或）利尿剂的基础上仍然有症状者，给予地高辛0.125mg每日或隔日治疗１次。对于年龄＞80岁的患者更应注意心电图的变化和消化道的症状，监测肾功能，必要时测定地高辛的血药浓度（最佳治疗浓度范围0.5～0.9ug／L），以防地高辛中毒。地高辛对于LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa 类，B 级）。
（三）新型药物：
1. 伊伐布雷定：
目前还没有老年人使用伊伐布雷定的资料，加上由于老化相关的窦房结功能障碍，因此，对老年人使用伊伐布雷定要十分小心。
2. LCZ696：
LCZ696引起高血钾、肾功能不全和咳嗽的概率较低，但引起低血压的概率较高。随着对 LCZ696更多临床试验的研究支持，LCZ696 有望成为继 ACEI/ABR 后治疗CHF的首选药物。但需要进一步研究其对老年HF-rEF的疗效和安全性。
（四）中医中药：
中医古籍中并无 CHF 的病证名称。CHF 的临床表现主要为心慌、胸闷、气短、肢体浮肿等，因此 CHF应属中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”等范畴。《中药新药临床研究指导原则》[17]所分 7 型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型和阴竭阳脱型。石衍梅[18]等总结：慢性心衰的病机有大致相同的认识即本虚标实，心气虚是 CHF 的基础，血瘀是中心病理环节，痰饮水湿是最终病理产物，故中医治疗慢性心力衰竭以温阳补气、利水消肿、活血化瘀为主。
代表药物有：利水消肿健脾渗湿药物：葶苈子、车前子、茯苓、猪苓等；活血化瘀药物：丹参等；补气补阳药物：黄芪、人参、附子、白术等。
1.黄芪：
黄芪是临床上治疗心衰的常用药物之一，现代药理学研究表明，黄芪的有效成分为黄芪皂苷，具有增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血症状的作用；同时黄芪还具有较强的正性肌力作用。
2.人参：
具有大补元气的功能。现代药理学研究表明，人参皂甙作为人参主要的活性成分之一，能保护心肌细胞的结构，提高其抗氧化能力。
3.丹参：
有资料表明传统中药丹参具有广泛的药理作用，尤其是在冠脉循环方面，丹参能够明显降低冠脉阻力，增加冠脉的供血量[19]。
4.葶苈子：
现代药理研究证明葶苈子能增强心肌收缩力、增加冠状动脉流量，改善微循环，并有较强的利尿作用[20]。
（五）对于HF-pEF的药物治疗：
属于经验性的个体化治疗，治疗的主要原则是根据病因处理，包括降压、调脂和抗心律失常等处理，如果有水钠潴留，可适当应用利尿剂[21]。
1.展望：
对老年心力衰竭患者而言，既提高生存率，又提高生活质量是目前应该面对的紧要课题之一。为缩小临床与指南的差距，医务人员必须加强学习掌握指南，努力实践，遵循指南，并且能够制定个性化治疗方案，同时干预这类病人的不良生活方式，加强健康教育，以最终提高病人治疗的依从性[22]。
参考文献：
[1]罗洪．中西医结合治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2011（4）：445-446.
[2]Kociol RD，Hammill BG，Fonarow GC，et al. Associations betweenuse of the hospitalist model and quality of care and outcomes of olderpatients hospitalized for heart failure[J]. JACC Heart Fail，2013，1（5）：445-453.
[3]Vigen R，Maddox TM，Allen LA. Aging of the United Statespopulation：impact on heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep，2012，9（4）：369-374.
[4]张骞，刘小慧，董建增，慢性心力衰竭药物治疗进展［J］.中国实用内科杂志.2016 . 4 36（4）：272-276.
[5]LEVY D，KENCHAIAH S，LAＲSON M G，et al. Long-termtrends in the incidence of and survival with heart failure ［J］. NEngl J Med，2002，347（18）：1397-1402.
[6]VELAVAN P，KHAN N K，GOODE K，et al. Predictors of shortterm mortality in heart failure -insights from the Euro Heart Fail-ure survey［J］. Int J Cardiol，2010，138（1）：63-69.
[7]NOHＲIA A，HASSELBLAD V，STEBBINS A，et al. Cardiorenal interactions：Insights from the ESCAPE trial［J］. J Am Coll Car-diol，2008，51（13）：1268-1274.
[8]张建，俞梦越，老年人心力衰竭[J].中国心血管杂志，2010.15（1）：7-9.
[9]CHEN X Q，JIN Y Y，TANG G. New Pharmacology（新编药物学）［M］. Beijing：People's Medical Publishing House，2011：15，55.
[10]王昆，朱天刚，于超，万征 老年慢性心力衰竭的临床特点及药物治疗回顾性分析[J]，中国药学杂志. 2015 .50（10）：901-904.
[11]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
[12]Van Veldhuisen DJ，Cohen-Solal A，BhaM，etal.Beta-bolckade with nebivololin elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricularejection fraction：datafrom SENIORS（study of effects of nebivolol intervention onoutcomes and rehospitalization inseniors with heart failure）。Jam Coll Cardiol，2009.53：5150-2158.
[13]戴士鹏，李瑞霞，张建刚，耿涛，徐泽升，螺内酯对老年收缩性心力衰竭患者心室重构和安全性研究［J］.实用老年医学.2013.27（8）：666-669.
[14]戴士鹏，马增才，张建刚，徐泽升，螺内酯在 75 岁以上老年收缩性心力衰竭患者中应用的安全性研究［J］.实用老年医学. 2015 .29（6）：487-490.
[15]向文普． 多种利尿剂不同给药途径和剂量治疗慢性心力衰竭急性加重期的疗效 ［J］． 中国实用医药，2011，6（25）：20－22．
[16]安芳，王林．慢性心力衰竭住院患者利尿剂应用状况之 30 年回顾性分析［J］．临床心血管病杂志，2010，26（6）：439－442．
[17]国家中医药管理局，中药新药临床研究指导原则（试行）［S］，北京：中国医药科技出版社，2002：79－80.
[18]石衍梅，李洁，张庆蕊，段佳均，薛一涛，基于中医传承辅助平台的治疗慢性心力衰竭方剂组方规律分析[J]，中国实验方剂学杂志，2016 .22（2）：191-194.
[19]程航，美托洛尔联合复方丹参注射液治疗难治性心衰42 例疗效观察［J］．中国现代药物应用.2009，3（22）：133-134．
[20]马梅芳，吕文海.葶苈子近 30年研究进展[J].中医药信息，2005，22（5）：35-36.
[21]洪华山，老年慢性心力衰竭的药物和非药物治疗现状[J].中华老年心脑血管病杂志 2015 .17（8）：785-788.
[22]颜冰，金元哲.慢性心力衰竭患者治疗依从性及影响因素分析[J].山西医药杂志，2011，6（40）：567-568.
论文作者:祖德金
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/20
标签：心衰论文; 心力衰竭论文; 患者论文; 利尿剂论文; 受体论文; 药物论文; 剂量论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;