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［中图分类号］F124［文献标识码］A［文章编号］1006-480X(2006)04-0014-09
一、医疗行业的特殊属性
1.医疗服务的本质是委托代理合同
医疗行业属于服务产业。病人和医生的关系是一种委托代理关系。本质上说，医疗服务包括两种服务。一种是医生给病人提供的诊疗服务，包括医生通过望闻问切确定病人的病因、病情和病种，还包括医生给病人进行手术、按摩等物理治疗。另外一种服务是医生帮助病人选择药品。通常情况下，经过医生确诊，病人如果真的生病了，大多数病人都要吃药（包括注射液体药水）；因为缺少医疗专业知识，病人吃的药基本上都是由医生指定的，医生是药品的实际选择者。无论是提供诊疗服务，还是帮助病人选择药品，医患关系实质都是委托代理问题，医生是代理人，病人是委托人。诊疗服务中，病人是委托医生确诊自己的病情；选购药品服务中，病人是委托医生替自己选择治疗药品。
委托代理问题是经济学的基本问题，其中，最核心的问题是委托人和代理人间的信息不对称。由于代理人是处理问题的当事者，相对于委托人来说他们具有信息优势。如果委托人不对代理人进行有效监督，代理人就会利用自己的信息优势为自己牟取信息租金。所以，在所有的委托代理问题中，人们的关注焦点都是代理人的约束和激励问题。比如，在股份公司中，设立有股东大会和董事会；在保险业中，保险公司会和投保人订立严格的合同。
2.医患委托代理合同的根本特征是委托人没有直接的监督能力和评价机制
相对于其他领域的委托代理问题，医疗领域中委托人和代理人间的信息不对称更加严重。这种更严重体现在医疗服务的委托人——病人，没有能力对医疗服务的代理人——医生进行最终直接监督。在一般的委托代理问题中，为了防止代理人的逆向选择和道德风险，委托人一般都会采取一定措施对代理人进行监督。在医疗服务中，委托人对代理人的这种直接监督机制不复存在。医患委托代理关系中，病人缺乏医疗专业知识，大部分决策由医生作出；病人并没有医疗事务的最终决策权。一旦病人决定接受治疗，对于治疗方案、用药选择和用药量这些决策，基本上是听医生的。所以委托人没有最终决策权，这是医患委托代理关系的根本特征。
除了失去最终决策权外，医患委托代理关系中，病人也没有任何直接评价机制对代理人进行事后评估。病人如果发现自己选择的医生没有治好自己的病，因为没有任何专业知识和现实的判断标准，病人根本无法判定到底是自己的病不能根治，还是因为医生没有尽力或没有这个水平。对于治疗结果，病人没有办法判断好坏。病尽管治好了，但是治疗方案是不是最佳方案，医生是否给自己进行了过度治疗，病是否已经彻底根治，有没有后遗症，这些问题病人都无法进行判断。除了医生的服务态度，病人对医生没有事后评价能力，无法进行事后惩罚。
3.医疗消费具有强制性和不可逆性
医疗消费的第一个属性是，医疗消费具有强制性。身体是人们进行一切活动的基础。人们一旦生病，除了极端个别的事例，一般都必须接受医生的治疗。这和其他的社会服务不同。社会上大部分的消费品是人们根据自己的经济条件（预算约束）决定是否消费。如果经济条件不好，或者存在流动性约束，人们会推迟或者放弃消费。但是，医疗服务不同。人们只要生了病或者身体不适，就必须去消费——医疗消费的价格弹性较小，基本上可以看成是人的生理需求，只要生病了就必须得到满足，没有选择的余地。
医疗消费的第二个属性是医疗服务具有不可逆性。所谓不可逆，是指人们在接受医疗服务以后，进行的手术不可能再恢复，吃下去的药品也不可能吐出来，治疗的后果不管是什么，自己都必须承担。这和其他的商品消费过程不同。诸如手机这类商品的消费，人们如果购买后不满意可以把旧手机卖掉，再买一台新的。在医疗领域，一旦人们发现自己就诊后并没有得到很好的治疗，尽管人们可以再换一家医院或医生，但是，最好的治疗时机可能已经过去；或者原先治疗造成了严重的、不可恢复的结果（比如直接造成病人残疾或死亡）。这样的例子是很多的。正因为这种不可逆性，所以人们生病时都会直接选择最优、最安全的治疗。从经济学意义上来说，人们在进行消费时，都是根据自己的经济条件（即预算约束）选择和自己经济能力相适应的产品。市场的供给是分层次的，同一种产品有高档和低档之分。经济富裕的人选择高档产品，经济能力差一点的人选择低档次的产品。医疗消费则不同。人们一旦生病了或者身体不适，都渴望得到最安全、最优质的医疗服务。
4.医疗供给是有限的
在稳定的时间内，医疗供给是有限的，且没有模仿性。医疗服务的供给最终可以看成是医生和医院的供给。医生在提供诊疗服务时，除了依靠一些医疗设备的帮助外，大部分决策是靠自己的经验做出的。病人的最佳治疗方法、最佳治疗药品、最佳用药量，再到直接进行各种手术，这些事务无一例外都需要医生有丰富的行医经验。这些经验是无法模仿的，需要亲身体验才能得到；这种丰富的行医经验在一个相当长的稳定时间内是有限的。事实上，不仅这些经验丰富的医生供给是有限的，就是那些普通的、没有多少经验的医生在相当稳定的时间内供给也是有限的。
同医生的最优供给一样，医院的最优供给也是有限的。现代社会科技越来越发达，医生越来越需要依靠医疗设备和医学化验来确定病人的实际身体情况和病情病因。因此，医疗设备的先进程度，医疗方法的有效程度是人们选择医院的因素之一。现在，各个医院的实力有很大差别，如果我们把那些拥有最好医疗设备和最先进治疗方法的医院叫做最优医院的话，显然，在相当稳定的时间内，这种最优医院的数量也是有限的。另外，在一定时间内，医院的总供给量也是有限的。
5.结论
(1)由于医疗消费的强制性、不可逆性和最优医疗供给的有限，完全竞争情况下医疗市场必然会形成畸高的均衡价格，并且最优供给永远处于拥挤状态。医院无论是公立也好，私立也好，只要政府不对医疗价格进行管制，不对人们的市场选择进行干预，那些提供最优医疗供给的医生服务价格肯定会非常之高，最优医院会永远处于拥挤状态。
(2)因为医疗的不可逆性，人们在选择医院和医生时，会特别在意医院和医生的质量。在完善的市场体系中，质量可以通过品牌得到保证(Akerlof,1970)。人们在选择医院时，一般都会选择名牌医院，大医院，而避免小医院。在不完善的市场体系中，由于医院的品牌还没有树立，人们会通过医院的规模、新旧等外在物理特征来判断医院的优劣（在信息经济学中，物理资本是一种抵押，可以加强拥有者的信誉）。人们在选择医生时，也会根据市场信号原理，依据医生的等级、学历选择那些质量优良的医生(Michael Spence,1973)。
(3)医生的行医经验是一种资源，为了能够实现医疗资源的最优配置，应该将那些最疑难、最棘手的病留给最有经验的医生。但是最棘手的病人不一定是最有购买力的，所以在实际生活中，需要第三方通过价格以外的手段对医疗资源进行重新分配。否则，医疗资源就极容易发生错配，最有经验的医生给了最有购买力的人，治了最简单的病；而最没有经验的年轻医生则给了没有购买力的人，需要面对的往往是最复杂的病。
(4)由于医生和病人之间的信息严重不对称，病人的治疗完全仰仗医生的决策，所以需要第三方对医生进行监督。否则，市场经济条件下，医生就可以用自己的信息优势牟取权力租，在不危害病人身体的情况下，选择对自己有利的治疗手段、用药方法和用药量。
概括起来说，一是需要第三方对医生进行监督，减弱病人和医生间的信息不对称，避免医生的寻租行为；二是需要第三方对医疗市场进行干预，避免医疗市场的资源错配和拥挤现象。
二、我国医疗行业的现状和核心问题
我国医疗市场的焦点问题是看病难和看病贵。看病难主要表现为大医院和专家号的消费拥挤；看病贵是指现在的医疗服务价格太高，偏离人们收入水平太多。这两个问题有一定的联系，又有着各自不同的原因。看病难一定程度上会导致看病贵，但是看病贵并不全是看病难引起的。
1.有限供给和医疗消费不可逆性造成看病难
当前我国人民生活水平提高，人们对生命健康越来越关注；另外，我国现在步入了市场经济，竞争加剧，人们生活压力增大，这些生活变化客观上都增加了医疗需求。同时，自20世纪90年代以后我国医疗供给并没有显著增加。因此，需求的上升客观上决定了看病难必然会形成。
除了供需矛盾导致看病难外，医疗消费的不可逆性则是看病难的主要原因。当为医疗消费的不可逆性和人们身体的特殊宝贵性，人们在医疗消费时，会有最优消费倾向；当病人可以自由选择医生和医院时，他们会选择最好的医院，最优秀的医生。这样，医疗拥挤就会天然形成。这个道理我们在第一部分已经阐述过。尤其是在目前我国医疗市场不完善的情况下，人们对医生普遍不信任，病人在选择医生时，主要是根据医院的规模，而不是医疗服务的价格。这样，人们纷纷涌向大医院和名医生，医疗拥挤自然不可避免，看病难也就成为一个严重问题。
2.政府失灵导致看病贵
看病难必然会导致看病贵，这是经济学的客观规律。商品供不应求时，市场如果是自由竞争的，其均衡价格必然会很高。因此，完全竞争的情况下，看病难必然会导致看病贵。但是，我国的医疗市场并不是完全竞争的。我国现在95%的医院都是公立医院（刘薇，2006），产权属于国家；大部分的医疗服务价格和部分药品价格都是经过政府批准的。医疗服务实质上是政府定价，真正实行市场定价的只是部分药品。所以，我国医疗市场不是完全竞争的。为什么一个政府定价的商品会价格畸高呢？是政府定价失效吗？答案是肯定的。政府为什么会定价失效？政府定价失效的同时，为什么市场也会定价失效？要知道，我国药厂早已实现了充分的市场竞争，药品生产企业现在有4000家以上①（万兴亚，2006），各种药品的替代品非常多。为什么一个有着这么多替代品的商品在完全竞争下价格不是越来越低，而是越来越高？与此相伴随的还有一个更实质性的问题：为什么在完全竞争的情况下，低价药会越来越少，高价药越来越多？这些问题显然不是政府定价失效所能回答的。所以，政府定价失效不是问题的实质，而是问题的表象，是问题的一个分支。真正的原因是政府监管缺失导致的医院内部人控制和医生的权力寻租。
我国95%以上的医院是公立医院，由各级卫生部门负责监管。自20世纪90年代以后，所有医院都独立经营，自负盈亏。卫生部门尽管名义上还是医院的管理者，但是并没有任何具体的监管措施，各个医院实质上变成一个独立的市场经营主体，只是产权在名义上还属于国家。卫生部门既没有向医院派驻董事，也没有对医院实行财务约束，医院完全落入了院领导和内部利益集团之手。和原先的国有企业一样，医院陷入了内部人控制。陷入内部人控制后，本来作为医生监督主体的医院也就不可能真正地监督医生；医院领导和医生结为一体，构成了一个内部利益集团。名义上，卫生部门还对医生有监管的职责，但在没有具体监督措施和行政精力有限的情况下，医生实际上已经成为掌握病人处方权的自由人。而目前全国80%的药品都是经由医院——实际上是由医生通过处方消费的。所以，将医生买通，让医生成为自己的代理人，显然是药品生产企业的上策。这样，失去约束的医院、没有监督的医生和竞争激烈的药商就走到了一起，形成一个完美的医疗食物链：药商通过贿赂医院领导将药品送进医院，再贿赂医生使其帮助自己销售药品。医疗食物链形成后，其自身就会形成一个螺旋上升、自我加强的循环系统。这是因为两个原因：一是国家允许医院在销售药品时提取15%的差价；二是医院将医生的收入和其给医院带来的收入挂钩。所以，医院为了在销售相同数量的药品时得到更多的差价收入，必然会优先购买高价药。医生也偏好于高价药，因为药品的价格越高，自己获得回扣越多，医院发的奖金越多。药商当然会极力迎合医院和医生的偏好，不断将药品价格定高。这样，在医疗食物链的推动之下，药品价格越来越高。这就是医疗费用上涨之谜。②
3.医生处方权是医疗食物链的关键
在上面的医疗食物链中，医生的处方权是链条的关键环节。药品在进入医院以后，最终是否能够卖出去，完全依靠医生的处方；药品卖多少也取决于医生每次开的量。没有医生的处方权，医疗食物链就会戛然断掉。遗憾的是医生的处方权是无法剥夺的，这正是医疗改革的难处。不可剥夺的处方权使医生获得了最终决策权，而患者因为缺乏专业知识无法直接监督，加上政府缺位，医生通过处方权寻租就不可避免。医生自己寻租的同时，也保证了医院寻租成为可能。
因此，我国医疗领域的实质问题是没有约束下的权力寻租。由于对医院没有约束，导致内部人控制和内部人寻租；由于对医生没有约束，导致医生权力寻租。要治理医疗行业的痼疾，就必须从医生和医院的约束着手，否则，任何的措施都是隔靴搔痒，“头痛医头、脚痛医脚”，没有任何实质用处。
三、走出医疗改革困境的方法
1.改变政府与医院的关系，约束医院行为
目前我国大部分医院都是公立医院，所以，这里我们主要探讨公立医院的约束问题。虽然名义上医院是由各地卫生部门管，但是实质上很多医院都是卫生部门自己投资兴办的，卫生部门的工作重点并不是防止医院的败德行为，而是如何维持医院顺利运转，保证医院生存下去。从这种前提出发的管理使医院监管成为空话。所以，各地行政部门、卫生部门应当与医院脱离隶属关系，把政府的监管职责归位。
在医院的管理上，可以采取以下途径，破除医院内部人控制。一是成立医院管理委员会负责医院内部事务决策。现阶段，政府只负责医院院长的任免，医院完全是独立运行。医院内部人频繁运用各种手段牟取自己的利益。所以，约束医院内部人是医院微观管理的根本。在不能完全收回医院内部事务管理权时，政府可以在每个医院内部成立一个医院管理委员会，负责处理医院内部各项重大事务，包括药品采购、医疗器械采购、基础设施建设，以及医院的财务审计等。医院管理委员会的职责相当于国有企业的董事会，监督医院领导的行为，负最后决策权。管理委员会的成员由医生和员工代表构成；同时，政府委派一名代表，专门代表政府的意志，负责监督管理委员会的工作。二是医院作为公益事业，应该是非营利组织实行预算式管理。现在，除了国家的拨款，医院都是自负盈亏。部分医院打着自负盈亏的幌子，对患者多收费，私自上涨医疗价格，大部分收入都被内部人瓜分。所以，政府应该真正尽到一个所有者的责任，对医院实行预算式管理。医院的所有支出由政府职能部门编制预算，全部由政府承担；同时，医院的所有收入上缴国家。通过预算式管理，打断医院的收入与其在市场中实际取得收入的联系，减弱医院对高价药和高价医疗设备的偏好。
2.第三方监管控制医生的权力
医生目前在我国没有受到任何实质监督。公立医院的医生都是事业单位人员，属于国家的雇员。作为政府，国家并没有监督医生的具体措施。我们的建议是改革我国医师执照制度，使其成为约束医生的工具。我国已经颁布了《执业医师法》，国家对医生实行执业注册制度。但是这种执业注册制度目前主要是解决非法行医的问题，杜绝没有任何医学知识的“江湖郎中”非法行医危害人民健康。医生的执照还不是约束医生的一种制度安排。虽然《执业医师法》也对医生的部分败德行为进行了规定，但是并没有具体的操作措施。所以，监管医生的重点是改革执照制度，建立第三方监管。具体措施如下：
(1)改革医师协会职能。我国已经建立了医师协会，行业自律虽然也是其功能之一，但是除了道德说教，协会并没有具体的自律措施。所以，应该明确将行业自律作为协会主要职能。政府可以将自己办理医师执照的权力转交给医师协会，由医师协会组织医师考试，颁发医师执照。政府只负责监督医生的行为，一旦医生违反了执业规范，医师协会就直接吊销其执照，对其实行市场禁入。
(2)由医师协会专家起草各种疾病的诊疗规范、推荐用药和用药标准，将之作为医生日常行医的参考标准。如果医生在日常行医过程中，脱离了参考标准，医师协会可以对之进行审查，发现有医生为了自己的利益违规操作的，由协会给予医生相应的处罚。比如罚款、吊销执照，实行市场禁入等。这样，医生有了协会的监督，为了手中的执照不被吊销，必然不会随便寻租。
(3)制定医生的等级标准和声誉档案。医生的声誉和等级是其市场质量的信号，也是其外部监督机制之一。医师协会应该制定全国通行的医生等级，并根据医生的等级不同颁发相应的执照。同时，协会应该给每个医生建立一个行医档案，包括医生的总门诊量，病人对医生的评价等，并将档案的内容对社会公布。这样，医生的声誉市场就会慢慢形成，人们就可以根据每个医生的声誉选择相应的医生，医生为了保护自己的市场声誉，也会开始约束自己的败德行为。
当然，为了使吊销执照等惩罚行为对医生有足够的威慑力，还必须使医生手里的执照真正具有价值。因此，需要对目前医生的收入分配体制进行改革。
3.改革医生收入分配体制，形成正确的医疗激励
现在我国公立医院的医生属于行政事业单位人员，工资由政府部门定，账面工资不高。奖金的额度也受到国家控制。不多的阳光收入导致医生大量收受红包和回扣，形成巨额灰色收入。现阶段，我国医生的账面工资不仅大大低于很多垄断部门的工资水平，而且低于公务员的工资。这是很难想像的。总体上来讲，医生承受的压力、风险，劳动的强度，肯定要高于现在社会上很多垄断部门的员工。因此，政府应该大幅度提高各个等级医生的工资标准，使其年均收入达到社会的上流水平。只有这样，医生的付出和回报才能等价，他们寻租的动力才会减小。
另外，医生的奖金应该和医生的门诊量挂钩，而不是和医生给医院带来的收入挂钩。将医生的收入和其创造的收入挂钩时，必然会导致医生开大处方、做滥检查。而将医生的奖金和门诊量挂钩则不会使医生有开大处方的激励。因为大处方、高价药并不会给自己带来好处，相反，还会因为违反诊疗规范而可能被吊销执照。实行奖金和门诊量挂钩后，医生为了提高自己的门诊量，必然会提高自身的业务水平和服务态度，提高自己的市场声誉。这样，医疗服务水平必然上升。
在医生的工资和奖金分别和医生的等级和门诊量挂钩的情况下，医生为了提高自己的收入，要么是提高自身等级，要么是增加自己的门诊量，这两种情况都要求医生改进服务，钻研业务，提高自身水平。这就形成了良性的激励约束机制。
4.配套措施
(1)加快医院信息化改造，实行标准病历和处方。现在很多医院和医生为了让病人在自己的药房拿药，开的处方只有自己医院的人才看得懂，通用性差。建议由医师协会统一处方和病历标准，医院所有的处方和病历全部用电脑打印出来。这样，不但病人可以根据处方在医院外面抓药.方便将来实行医药分离；而且便于医师协会对医生的执业行为进行监督，大处方和滥检查很容易被查处。
(2)推广聘任制，使医生和医院做到双向选择。实行医生的收入分配改革以后，还应该打破医生的事业单位属性，让医生成为市场人员，增加其竞争压力。医院和医生实行合同制，对于那些工作不积极、病人评价低的医生应给予淘汰，通过竞争改善医生的服务态度和业务水平。
(3)加强医院内部管理。医院是个高技术的场所，医院管理是一项非常专业、非常复杂的工作。政府对公立医院应该推行院长聘任制，将那些真正有能力的人放到这个位子。同时，应该对院长建立科学的激励约束机制。一是院长的收入应该达到社会收入的上流水平。因为医院管理不但专业性强，而且具有很大的外部性，低工资可能导致院长像医生一样去寻租。二是院长的收入主要应该参考医院管理委员会的意见。院长实行的制度是否好，是否真正为病人和职工着想，是否为医院的发展着想，只有本单位的职工最清楚。因此，院长的报酬应由医院职工打分，医院管理委员会通过统计职工的打分初步制定院长的报酬方案。政府部门根据管理委员会的方案和医院每年的总门诊量确定各个院长的收入。将院长收入和医院的总门诊量挂钩，院长就会想办法吸引好的医生，压缩医院运行成本，降低医疗服务价格，尽可能提高医院的门诊量从而提高自己收入。
最后需要说明的是，在医生和医院领导的收入都和门诊量挂钩后，医生和医院就会形成一个良性的选择机制。医生希望选择一个较好的医院，而院领导也希望选择一个较好的医生。这样，诸多激励问题迎刃而解。
四、几个焦点问题的商榷
1.医药分离问题
现在很多社会人士都主张医药分离，依据是现在药价高的根本原因是“以药养医”（所谓“以药养医”，是指因为国家拨款有限，医院为了维持正常的运转，通过销售药品取得差价收入来弥补医院运营资金的行为）。实质上，这只是个假象。根据我们的分析，药价高的根本原因不是“以药养医”，而是信息不对称下失去监督的权力寻租。“以药养医”只是寻租者的一个借口，一个幌子而已，是当事者获得权力租金的挡箭牌。其实，就算国家完全承担了医院的一切支出，只要医生的权力不被监督，他们照样会继续寻租。在国外实行医药分离的国家，医药费依然高企，原因就在于此。比如，实行了医药分离，医生可以用昂贵的医疗设备给病人进行更多更频繁的检查，从医疗设备商那里获得回扣。医生也可以通过和药商、药房进行某种更复杂的操作，从而通过开处方获得相应回报。更关键的是，医药不可能百分之百地分离。医院是救死扶伤的场所，各种急救事件常常发生，医院必须库存一些必不可少的药品，因此，医药最多在一定程度上做到分离。在医药不是百分之百分离的情况下，医生就握有不对称的决策权。所以，将降低医药费的愿望寄托在医药分离上是一厢情愿的想法。
当然，实现最大程度的医药分离对遏制药价可能会有一些作用。毕竟，通过医药分离和单独预算，医院鼓励医生开高价药、搞大处方增加自身收入的动力消失了。所以，我们鼓励医药部分分离。但是，要想真正遏制医疗费用，治本之策是对医生的权力进行监督，破除医院的内部人控制。
2.产权改革问题
医疗领域产权改革的争论已经很久了。有些学者主张对现有的医院进行民营化改造，国退民进。近两年由于医疗费用上涨，很多学者又认为不能大规模对医院实行产权改革，因为民营资本的逐利性会使他们变本加厉，比公立医院更加疯狂地对病人进行掠夺。另外，医院改革还涉及到国有企业改革、国有资产流失问题，所以国家更加小心谨慎。国家现在已经明确表示：产权改革不是医疗改革的重点。
由于医疗行业的特殊属性，消费具有强制性和最优倾向，最优供给数量有限，所以医院无论公立还是私立，只要政府不对医院进行管制，医疗价格必然会畸高，而且还会发生医疗资源错配。也就是说，医院的产权属性和医药价格没有必然的联系；没有监督，公立医院也会产生畸高的医疗价格。
那么，是否产权改革就不重要了呢？这不尽然。国有企业本身固有的预算软约束、效率低下，以及人浮于事和不完善的委托代理关系都意味着需要给公立医院提供外在压力。现在公立医院运营成本高、内部人控制严重、医生服务态度差等问题已经饱受诟病，所以政府允许民营资本设立医院是件好事。竞争是最好的改革动力，一定数量民营医院的设立，会增加公立医院的生存压力，逼迫其不断提高自身营运水平，降低营运成本，改善整个行业的服务态度和服务水平。否则，如果市场上都是公立医院，这个行业一潭死水，没有活力，消费者就会受到损害。
所以，产权改革不是终极目的。真正的问题是要引入外来者的竞争，通过竞争提高整个行业的服务水平。当然，鉴于医疗事业的公益性，政府在改革公立医院时，应始终保持一定数量的公立医院。这些保存的公立医院可以作为政府为穷人、老人提供医疗服务的场所，也是政府实施医疗救济，促进医疗技术改革，实施医疗调控的平台。
3.药品定价问题
当前，我国的药品部分由市场定价，部分由政府定价；另外，为了鼓励创新和研究开发，各个企业开发的新药可以单独定价。这种定价机制给企业逃避政府监管提供了机会。这两年，因为药价高企，政府连续多次强制降低部分药品价格，结果不仅没有达到应有效果，反而导致降价的药品逐渐退出了市场流通。
目前，我国80%的药品都是经由医院销售的。按照我们前面的解释，医生和医院在没有监督的情况下，都偏好高价药品。政府一旦强制降低部分药品价格，医生和医院为了不减少收入，就会减少使用低价药品，转而使用没有降价或者企业开发的新药品。同时，因为国家的新药政策不完善，也给药商逃避降价行为提供了空间。目前，我国新药实行审批制，由国家相关部门对企业的新药进行审批，只有通过了审批的药品才能进入市场流通。药品生产企业为了逃避药品降价，药品降价后就停止生产降价的药品，而将已经降价的旧药改变使用方法，或者改变次要成分，然后再申报新药，争取单独定价。由于药品审批部门本身是个行政单位，也存在着委托代理和寻租的问题；加上人力物力、专业水平有限，所以审批流于形式，大量旧药通过改头换面变成了新药。新药实行单独定价。为了弥补申请新药的成本，企业在给新药定价时大幅提高原有价格。这样，政府降价变成了一场猫鼠游戏，不但效果有限而且导致大量高价新药出现、廉价旧药停产。
现在，有人呼吁政府收回所有药品的定价权，遏制药商通过单独定价逃避降价的行为。这种办法看似有用，事实上根本没有操作性。我国市场上药品有1万多种③，政府有能力对那么多的药品定价吗？定价以后，市场上的原材料和人力资本价格随时都会变化，政府有能力天天调整药品价格？所以，实行政府完全定价，不仅没有现实性，就算能够实现，其成本也将会异常昂贵。相反，还会因为政府部门动作迟缓，使企业失去相机调节能力，加剧药品价格的刚性。价格是企业竞争的重要武器，没有了价格自主权，企业的发展战略必然受到影响，创新能力难以提高。欧洲国家因为限制药价导致企业丧失创新力的教训值得我们深思，实行政府定价绝对弊大于利。
那么，政府对药品定价到底能做些什么呢？根据目前我国实际情况，政府首先要做的是大力推动药品生产企业的兼并重组。据统计，目前我国药厂有4000家以上，规模小，大部分没有研发实力，完全依靠仿制别人的新药。这种药品小作坊不但不能降低药品价格，反而恶化了市场竞争环境，导致大量不正当竞争行为。所以，通过兼并重组，扩大药品生产企业规模，提高行业集中度和企业实力，增加企业研发实力，减少市场恶性竞争行为，形成良性的市场竞争环境才是良策。
第二个措施是实行科学定价。将来，我国大部分公民都将进入医疗保险，部分医疗服务和药品政府定价不可避免。这时候，政府应该真正做到科学定价。目前，我国的药品定价制度还不健全，定价人员素质和人员数量都有待提高。未来，国家应该成立一个医疗定价中心，挂靠在医疗保险部门或者卫生部门，全部聘用专业人员，包括有经验的医生、药学专家，财务专家和会计学者，通过这些专业人士对药品实施最科学的定价。改变目前由一般行政人员给药品定价的怪相。同时，在新药审批上，也应该由定价委员会进行实质考察，防止企业通过欺诈取得新药权。
4.平价医院和城市社区、农村乡镇医院的问题
目前政府提出要建立部分平价医院。这是个非常危险的信号。我国的医疗资源非常有限，政府财力物力都是宝贵的资源，医生的数量也远远达不到群众的需求。所以，如果不科学使用这些资源，医疗问题将会更加突出。政府建立平价医院的初衷是好的。但是有几个问题是无法克服的。
第一，既然是平价，那么在设立初期，医院的硬件和医生的水平必然不会很高，这在现在已经设立的几个平价医院里已经得到体现。根据我们第一部分的论述，人们在医疗消费时，具有最优和最安全倾向，面对平价两个字和里面实际的平价设施，有多少人会选择去就医呢？当前我国很多中小医院门可罗雀的现象是否会在平价医院重演呢？这个问题已经在成立的平价医院得到反映。
第二，平价医院服务的对象是民工、失业工人等低收入人员，数量不多，一个城市一般只设立一到二个。而实际上低收入人员并不是只分布在平价医院周围，所以，平价医院能够保证所有的低收入人员都能享受到医疗服务吗？那些离平价医院很远的低收入者为了享受平价医疗，将会花费巨额的时间和路费，这科学吗？所以，平价医院实际上是不公平的，它会加剧低收入者生活水平的分化。平价医院主要由地方政府投资。目前我国有这个财力的地方政府主要是一些富裕地区，这样自然导致只有富裕的地区才有平价医院，而贫穷地区反而没有平价医院了。实际上真正需要平价医疗的恰恰是经济不发达地区的低收入者。所以平价医院不仅会导致同一个地区的人医疗享受不同，而且还会导致不同地区的人生活差距越来越大，形成逆向财政支付，背离政府的初衷。
有人说平价医院是一种形式（杨传敏等，2006），笔者完全同意这样的说法。平价医院真要实行，最多是政府用财政养着一个空壳。最终损失的不仅是财政资源，还包括有限的医疗资源和政府形象。与其办平价医院，不如对所有公立医院进行改革，全部进行预算式管理，这样不仅公平，而且可以节约有限的医疗资源。或者由政府给低收入者颁发穷人证明，凭穷人证明，低收入者在任何一所医院治疗都可以享受平价。这种方法难道比平价医院差吗？
相对于平价医院来说，政府大力发展城市社区医院、农村乡镇卫生院则是非常明智的。我国的医疗资源有限，政府必须立足于防病，而不是治病。目前，我国很多的疾病都是预防或治疗不及时造成的。如果我们能够把卫生预防措施做得很好，现在的医疗需求可以减少很多，疾病治愈率会提高，社会医疗费用也会减少。所以政府应加强宣传，通过设立城市社区医院和乡镇卫生院为广大群众提供卫生预防、保健、咨询及简单的医疗服务，提高公民卫生预防意识，带动公民健身运动的积极性，提高公民身体素质，减少疾病发生率，降低大病、怪病和晚期病的数量，从源头上减少隐形医疗需求和医疗总费用。
五、结论
医疗问题是个世界性的难题。目前我国医疗领域的主要问题是看病难、看病贵。这些问题的起因是医疗领域的独有特点：医疗消费的强制性和不可逆性，医疗供给的有限以及医疗服务的严重信息不对称。医生独有的专业知识使其拥有了不可剥夺的处方权，在没有监督的情况下，这种权力必然会成为寻租的工具。这正是我国看病难、看病贵的根本原因。破解看病贵的前提是政府真正尽到自己的所有者职能，将医院从内部人控制中解救出来，使其成为名副其实的公立医院。同时，通过第三方监管控制医生的败德行为，杜绝权力寻租。
短期来看，成立平价医院是不可行的。政府应该对现有一些运转失灵的一、二级医院进行改造，实行预算式管理。这样，既盘活了存量，节约了资源，也解决了公平问题。政府应该大力发展城市社区医院和乡镇卫生院，通过有效的疾病预防，减少一些疑难杂症的发病率，减少一些大病、怪病、晚期病，降低医疗需求，减轻医院的压力，提高整个社会的福利。
目前，社会上很多有关医疗改革的争论是没有必要的。医疗服务根本还没有进行市场化改革，所谓市场化改革失败是没有根据的。目前的问题是我们没有建立起有效的监督机制，而各利益主体已经有了各自的利益诉求。所以，不是市场化改革失败了，而是因为我们没有建立起各利益主体的博弈机制，从而导致问题严重和复杂化。
［收稿日期］ 2006-03-21
注释：
①目前我国药厂的数量，各处文献说法不一。4000家的说法是最少的，是保守数字。本文采用这个最少说法。
②除了药品贵的问题外，目前医疗服务中还有滥检查的问题。滥检查和药价贵原理是一样的，医疗设备商、医院和医生共同形成了一个利益共同体，医生为了自己和医院利益，就不断鼓励病人进行医学检查。
③中国e药交易网说目前我国市场流通的药品有1.5万种（《发改委将继续出改革方案，药价年内有望再次下调》，http://www.ey158.com,2006年2月28日）。另外，根据目前的说法，2006年国家发改委将对占市场流通数量20%的2400种药品重新定价，按照这个比例计算，市场流通的药品数也有1.2万种。