（广西河池市大化县都阳镇中心卫生院 广西河池 530809）
【摘要】综述了胎膜早破的病因、表现、结局、处理、胎膜早破病情观察及护理，总结护理人员及时准确掌握破膜时间、妊娠周数、有无感染征象，加强病情监测，积极采取积极有效的护理干预措施预防并发症的发生，及时采取恰当的分娩时机、分娩方式终止妊娠，对提高新生儿存活率、减少早产，降低难产率和母婴并发症的发生具有重要意义。
【关键词】胎膜早破；观察；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0001-03
胎膜早破（PROM）是指临产前破膜者，是产前常见的并发症，约达10%，可对母儿造成许多不利的影响，如诱发早产、围生儿死亡、增加宫内感染和产褥感染的机会，也常常预示着难产的发生[1-2]。因此恰当的治疗、严密病情观察和积极有效的护理措施是延长孕周、防止围产期感染、减少围产儿死亡率，减轻孕产妇并发症，对保证产妇及新生儿的健康和安全具有重要意义[3]。本文笔者现将胎膜早破的病情观察和护理措施进行综述如下。
1.胎膜早破的病因、表现、结局和处理
1.1 致病因素
胎膜早破发生的原因一直是国内外相关研究的热点，大多数人认为是多种致病因素相互作用而导致的，如生殖道病原微生物上行感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂；羊膜腔压力增高，胎膜受力不匀；锌、铜等微量元素摄入不足及维生素C缺乏等营养因素使胎膜抗张能力下降等。李湘霞等[4]对300例胎膜早破孕妇分析总结认为孕28～36+6周未足月胎膜早破的原因包括生殖道病原微生物上行性感染、引/流产史、臀位、羊水过多、性交、妊娠期高血压等。近年来有学者发现感染、炎症及胶原蛋白降解相关的基因多态性也可能是胎膜早破的高危因素之一[5]。胎膜早破诱因见于羊水过多乃致子宫张力过大，如打喷嚏、咳嗽、腹部受压、先露未入盆、便秘等使腹压急剧增加而诱发胎膜早破；胎位不正、多胎妊娠等增加孕妇的心理负担，亦可诱发胎膜早破。笔者总结分析我院多年来的胎膜早破病例原因多见为骨盆狭窄、胎位不正、头盆不称等致胎儿不衔接，胎先露不能均匀的入盆而造成前羊膜囊压力不均引起；此外胎膜发育不良、宫颈功能不全亦可导致胎膜早破。
1.2 胎膜早破临床表现及诊断标准[6]
孕妇突感较多无色、无味的液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，腹压增加和胎先露上抬时阴道流出液增多；肛门指检摸不到羊膜囊，阴道窥视检查时见到液体从宫颈流出或在阴道后穹隆有含有胎脂的液体；阴道液体酸碱度胎膜未破时阴道PH值为4.5～5.5，如破膜后，阴道PH值＞7.0；阴道破膜后排出液涂片可检测胎儿皮肤脱落的上皮细胞及羊齿植物状结晶等即可诊断为胎膜早破。
1.3 胎膜早破的结局
胎膜早破常常是难产的信号。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%，＜37周的发生率为2.0～3.5%，胎膜早破对胎儿和母体均有不同程度的危害[7]。曲雪青[8]认为胎膜早破后羊水不断流失致羊水过少，使子宫壁紧裹胎儿身体，继发不协调宫缩，妨碍胎头下降和旋转，致使第一产程和第二产程延长；同时影响胎盘血液循环，脐带受压，导致胎儿宫内缺氧，进而发生胎儿宫内窘迫，使难产和剖宫产率增加；破膜后胎儿与外界相通，失去了天然的保护屏障，增加了宫内感染的几率、脐带脱垂的几率，亦可使剖宫产率增加；胎膜早破对孕妇及家属有一定心理压力，对自然分娩缺乏信心，继而要求剖宫产终止妊娠。张秀云[9]对653例未足月胎儿胎膜早破的残余羊水指数对妊娠结局和新生儿的影响进行总结，经Logistic回归分析显示，胎膜早破后残余羊水指数≤40mm可使新生儿死亡和新生儿窒息的发生率增高，破膜时孕周也是新生儿死亡的危险因素。
1.4 处理
（1）足月胎膜早破处理原则：了解有无感染征象，若有可疑感染予以抗生素治疗。确诊后若无规律性宫缩，应即刻引产以减少宫内感染的发生机会；若胎儿头浮未入盆，给予抬高臀部卧床休息；若为胎位异常和可疑胎儿宫内窘迫者，宜及时行剖宫产终止妊娠。（2）未足月胎膜早破处理原则：孕周＞36周者按足月胎膜早破处理；孕周35～36周者顺其自然，无感染征象者行期待疗法，有感染征象者行引产术。王琪等[10]认为对于妊娠32～34周胎膜早破者，在促胎肺成熟后，估计胎儿体重＞2000g，不宜盲目保胎，尽早终止妊娠可避免母儿不良并发症发生。孕周28～31周者静脉滴注抗生素7d够若无感染征象可停药、应用药物促胎肺成熟、加强监测宫缩、羊水等状况，若出现感染征象应及时终止妊娠，B超监测残余羊水量明显减少，最大羊水深度≤2cm，胎儿生长迟滞时应考虑胎儿宫内生长受限，宜及时终止妊娠。
2.病情观察与护理
2.1 病情观察
2.1.1胎儿监护 胎儿监护是采用生物物理和生物化学的手段对胎儿宫内生长发育和健康状态进行实时动态评价的方法，包括胎心听诊、胎心监护、脐血流监测、胎儿脉冲血氧测定（FSO2）等，各有优缺点。胎心听诊是通过孕妇腹壁进行胎心音听诊和计数，从而获得最佳数据[11]。胎心监护启动时机在妊娠32～34周，对高危妊娠者可提前在妊娠26～28周开始进行监护；胎儿脉冲血氧测定（FSO2）是诊断胎儿窘迫、预测新生儿酸中毒的重要辅助手段；胎儿脐动静脉血流监测由于准确性不是很理想，但具有独特的优点作为高危孕妇的监护仍然具有积极的临床意义[12]。李玲等[13]等采用生物物理评分（BPS）对胎儿进行监测，可较准确的了解胎儿宫内情况，以BPS值≤6分预测围产儿预后不良阴性预测率为92.88%，阳性预测值为82.24%，灵敏度为56.77%，特异度为97.87%。
2.1.2感染观察 PROM发生后子宫与外界形成通道，细菌易上行致宫内感染，预防感染是确保母婴安全的重要基础。发生宫内感染的征象有：出现持续性胎心音加速，胎心音≥160次/min；体温升高，脉率增快；阴道流出的羊水有浑浊、脓性或臭味，子宫体有压痛[14]。临床护理观察应根据感染征象严密动态监测孕妇、体温、血常规、CRP，注意阴道排出液的量、色、质、气味等的变化并做好记录，定期进行宫颈分泌物培养等。
2.1.3用药观察 胎膜早破孕妇未满37周孕妇，为促进胎肺成熟，遵医嘱给予糖皮质激素静脉滴注，使用药物前应详细询问孕妇有无消化道溃疡，使用后注意观察孕妇有无消化道出血，滴注速度宜缓慢[15]。为延长妊娠时间，改善PROM预后，临床上根据孕妇情况给予使用宫缩抑制剂硫酸镁，用药过程中注意用药量和速度，密切观察呼吸、尿量、膝反射、宫缩等情况，并记录24h尿量。破膜超过12h为预防宫内感染的发生，应根据阴道分泌物细菌培养+药敏试验结果，在兼顾胎儿安全的情况下选择敏感抗生素治疗，使用抗生素过程中注意给药速度和药物副作用的观察。
2.1.4产程观察 胎膜早破孕妇应随时观察宫缩及胎心情况，当发现胎儿有宫内窘迫征兆时，应纠正胎儿宫内缺氧症状，若有任何感染表现，立即报告医生及时终止妊娠。妊娠＞37周的孕妇80%极有可能在24h内自然分娩，必须严密观察进入产程的征象，观察宫缩情况及宫颈成熟状态，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带脱垂或脐带先露应及时报告医师尽快在数分钟内结束分娩。妊娠＜37周孕妇约50%在24h内早产[16]，若进入产程应专人守护观察产程进展；阴道分娩第二产程中初产妇应给予会阴侧切助产，缩短第二产程，减少因盆底阻力、缺氧而发生颅内出血的机会，观察新生儿的状况，做好保暖及预防感染等措施，必要时将新生儿转专科治疗，以确保母婴生命安全。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胎膜早破者因前羊水囊扩张宫颈作用减弱，宫壁紧裹胎体，阻碍胎头正常旋转，易导致不协调宫缩，胎膜早破与难产互为因果[17]，应严密观察必要时尽早选择剖宫产术。
2.2 护理
2.2.1产前护理 ①心理护理：孙敏等[18]调查结果显示胎膜早破孕妇焦虑情绪发生率为12.73%、抑郁情绪的发生率为11.82%、焦虑并抑郁情绪发生率为5.45%，要高于一般中晚期孕妇，与高危孕妇发生率持平，提示护理人员应关心孕妇的情绪反应，及时发现问题并给予讲解、指导和心理疏导。②体位护理：卧位休息有利于羊膜破口修复和增加羊水量。胎膜早破需绝对卧床休息，常规采用传统平卧位或头低臀高位，以预防脐带脱垂、减少羊水过多的流出、降低胎儿窘迫和感染的发生。王芳等[19]研究对孕足月胎膜早破孕妇在常规处理的基础上，采用非限制性自由体位，结果临产时残余羊水指数优于传统体位组，第一、二产程时间，产程中宫内感染、胎儿窘迫、尿潴留、新生儿疾病等发生率均低于传统体位组，说明非限制自由体位能维持足量的残余羊水量，对降低剖宫产率及宫内感染、胎儿窘迫等并发症发生率有重要的应用价值。符爱贞[20]研究认为足月头位已衔接的胎膜早破孕妇，可在常规胎心及产程的监测下选择自觉舒适的体位，并鼓励其采取坐、站、蹲、走姿势，同时协助其经常改变体位，以增加舒适度，减少羊水流出量，缩短产程，降低会阴侧切、尿潴留等并发症的发生。③健康宣教：郑金意等[21]报道胎膜早破孕产妇在治疗的基础上加强相关知识的健康教育能增强孕产妇及其家属对胎膜早破的认知，更能理智的选择分娩方式和药物使用，有效降低剖宫产率和药物的使用总量。卢明英等[22]采用临床护理路径对胎膜早破孕产妇进行管理，有效提高了孕产妇胎膜早破健康知识的掌握程度和应对技巧。同时加强对孕妇家属的健康教育，家属的干预是强调护理要重视家庭和谐与健康，家属参与治疗和护理可以提高疗效[23]。④饮食护理：指导胎膜早破的孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力；由于长期卧床减少活动，应多进食纤维较多的蔬菜及水果，如：韭菜、青菜、香蕉等，避免因活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘；食欲不佳孕妇可遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等营养药液，定期检查体重、腹围、宫高，监测胎儿增长情况。
2.2.1产时护理 阴道分娩产妇注意做好产时心理护理，分娩过程中教会产妇休息、深呼吸、放松、屏气等方法和技巧，必要时根据孕妇状态适当给其听胎心跳声，以使其处于最佳的心理状态配合分娩进程。宫口开全，胎儿娩出过程中严格遵循操作规程，注意胎儿的保护，胎头娩出后先挤出胎儿鼻、口腔、咽喉部内的粘液和羊水，胎身娩出后再挤1次，断脐后用新生儿吸痰管彻底清除粘液和羊水，防止新生儿吸入性肺炎的发生。
2.2.3产后护理 由于产前使用硫酸镁等宫缩抑制剂，可引起产后子宫收缩乏力，导致产后出血。产后严密监测产妇子宫收缩情况、阴道出血量与性状，采用称重法等记录产后24h出血量，观察有无产后出血。产后2h出血量=计血盆血量+软产道裂伤或会阴切开压迫止血用的纱布（15g/块）浸血+一次性计血量纸血量；产后24h出血量=产后2h出血量+产后24h产妇更换的一次性计血量纸血量；将所得的重量结果再按血液比重1.05换成毫升数[24]。观察宫底高度和子宫硬度，每30min按摩子宫1次，促进子宫复原；严密监测产妇生命体征、膀胱充盈度，鼓励产妇勤排尿以免尿潴留影响子宫收缩；母乳喂养可刺激子宫收缩减少出血，指导和协助产妇产后哺乳。
3.总结
胎膜早破的危害是早产和母婴感染，从而增加围产儿死亡率及母体的并发症，该病的发生多有明显的诱因。因此，每位妇产科工作人员必须从围产期的保健开始，加强孕妇产前保健和孕期卫生指导，督促产妇定期产检，对胎位不正者及时给予纠正，告知孕妇注意自身安全，防外力对腹部的撞击及负重活动，加强对高危孕妇的管理。随着“以患者为中心“的责任制整体护理的不断深入发展，要求我们为患者提供全程、连续的优质护理服务，对胎膜早破的护理中，通过专业、积极、全面的人性化护理，从病情观察、心理、体位、用药指导、健康教育等围产期着手，护理人员及时准确掌握破膜时间、妊娠周数、有无感染征象，积极采取积极有效的护理干预措施预防并发症的发生，及时采取恰当的分娩时机、分娩方式终止妊娠，对提高新生儿存活率、减少早产，降低难产率和母婴并发症的发生具有重要意义。
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论文作者:黄玉金
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/28
标签：胎膜论文; 胎儿论文; 孕妇论文; 羊水论文; 宫内论文; 发生论文; 阴道论文; 《心理医生》2016年3期论文;