江西省都昌县人民医院 江西九江 332600
摘要：目的：探讨基层医院自制单孔装置行胆囊切除术的体会。方法：回顾总结我院自2017年2月至2017年9月运用自制单孔腹腔镜装置完成30例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术病例资料。结果：所有病例均顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。所有手术均顺利完成。手术时间45-120min，平均时间68±5min，术后无出血、胆汁漏、胆道损伤，无切口感染等并发症发生。术后随访，脐部无明显手术瘢痕，美容效果明显。结论：自制单孔腹腔镜装置，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，可以在基层医院推广应用。
关键词：单孔腹腔镜；自制装置；腹腔镜胆囊切除术
自世界上第一例腹腔镜胆囊切除术于1986年报道获得成功以来，外科治疗理念发生了革命性的变化。腹腔镜胆囊切除以最初的五孔法逐渐演变成当前的四孔或三孔。伴随着腹腔镜技术及器械的不断发展及创新，微创手术观念已深入人心。为追求最大程度上的微创及切口的美容效果，我国各大型医院又先后开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，已取得了良好的社会及经济效益。然而经脐单孔器械特殊，价格昂贵。难以在基层医院得到广泛开展。所以如何利用已有普通腹腔镜器械来常规开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术成为我们研究的重点。我院自2017年2月至2017年9月运用自制单孔器械完成30例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取得了较好的疗效。现把我们的体会报告如下。
1 资料与方法
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术病例30例，均无上腹部手术史，其中男12例，女18例，平均年龄48.6±10岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎23例，胆囊息肉5例，胆囊腺肌症2例。
纳入标准：患者均符合《内科学》中的诊断标准，通过影像学与实验室检查确诊，存在胆囊手术指征，且有胆囊壁明显增厚、胆囊明显增大的表现，胆囊结石直径均超过3cm，未见胆总管结石，患者依从性较高，积极主动与医务人员配合治疗。
排除标准：排除有黄疸的病人，排除上腹部手术史的病人，纳入标准可写急性胆囊炎发病72小时以内的，还有心肺功能等等等。
手术器械：美国storz高清腹腔镜设备、10mm30°镜头、普通抓钳、普通分离钳、电凝钩、电凝棒、超声刀、钛夹钳、6号半无菌手套、10cm切口扩张器等。
手术方法：术前准备、麻醉及手术体位同常规LC。先于脐下缘做1.5cm的弧形切口，建立气腹，设置气腹压在12-14mmHg，运用1.5cmTroca穿刺入腹腔，置入10mm30°腹腔镜观察胆囊有无炎症及与周围组织器官有无粘连等情况，大体评估操作难度。决定行单孔腹腔镜后连同Troca及腹腔镜一起退出腹腔，切口两端分别延长0.5cm，即切口大小2.5cm，切口内置入10cm切口扩张器，外面套一6号半医用无菌手套，丝线结扎固定防止脱落，再于拇指尖端剪一小口，置入10mmTroca，丝线固定后接气腹并置入腹腔镜，再分别于手套的食指及无名指同法分别置入10mm及5mmTroca，三者呈到品字型。调整患者体位为头高脚低左侧斜位，置入操作器械，并适时调整各操作器械方向。先行解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，辨认三管后，胆囊管及胆囊动脉近远端分别以Hemolock夹及金属夹夹闭后并离断，用超声刀或者电凝钩将胆囊完整从胆囊床分离胆囊切下来后，暂不取出，先腹腔内彻底止血，检查一切无误后，退镜取胆，直接关腹。2-0微乔线间断逐层缝合切口下各层，皮下缝合切口，缝合后的切口。
2 结果
30例患者手术均获得成功。手术时间45-120min，平均62.8min，术中出血量5-40ml，平均18ml，术后无胆道损伤、腹腔出血及切口感染等并发症，术后6小时少量饮水，术后1天下床活动并进食，术后2-4天出院。术后随访2周至6个月，脐部切口愈合良好，基本无瘢痕，美容效果满意。
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3 讨论
2007年，Podolsky等[1]完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔胆囊切除术，国内张忠涛[2]等b J 2008年报道第一例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是在微创理念不断推动下，不断革新开展的一种腹腔镜手术。相比标准的四孔、三孔法，单孔腹腔镜手术减少了穿刺孔，对腹壁肌肉的损伤更小，术后患者疼痛感更轻，麻醉清醒后即可下床活动，术后肛门排气快，进食早，且减少了因穿刺引发并发症的可能。该方法在临床工作中应用最重要的特点就是手术仅需要一个位于脐部的切口，当手术瘢痕愈合后被脐部褶皱所遮盖，不易被发现[3]，并且缩短了住院时间，使患者更容易接受该术式。
对于单孔手术技术，目前国外多采用多孔道Trocar，TfiPort（Olympus公司）、R—port（Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland）、Uni—X（Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA）以及SILS Port（Covidien公司）等，但价格昂贵，在国内尚未普及，国内多位学者采用自制单孔设备或改良Trocar置人方式行单孔胆囊切除术，取得了满意的效果[4-5]。我们运用自制单孔器械完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术30例，也取得了满意的效果。
我们自制的多操作孔的穿刺套管由一次性无菌手套及10cm切口扩张器组成，用手套包裹后可通过脐部切口置人腹腔，手套腕部及指端留在腹壁外，指端置入Trocar，置入腹腔内的切口扩张器可弹起还原成圆形，外用丝线经扩张器卡槽处固定手套，这样的设计可有效的防止气体漏出，并保证了切口不被标本污染。另外，由手套指端置入Trocar及手术器械，使得器械之间的距离明显增加，相互干扰减少，增加了操作的灵活性。而且我们使用的材料均是日常所见的普通材料，不增加额外的手术费用。另外，通过手套指尖戳孔直接置人器械，指尖戳孔大小略小于器械直径，并进一步用丝线结扎，这样既避免了Trocar间的相互影响，又避免了气体露出。通过30例经脐单孔胆囊切除术的手术操作，我们体会到经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的主要难点是，原本分开的各操作通道集中在脐部，操作时腹腔镜与器械相互干扰，器械相互碰撞，器械行进方向与胆囊床几乎垂直，各器械间平行的操作，这就影响到了胆囊的牵引和三角区的显露。因此，实施该手术时，应选择合适病例，把握手术适应证，尤其是在刚开始开展单孔腔镜手术技术时。我们的经验是在选择病例时，要首先考虑胆囊的炎症情况，如局部炎症明显，必将给分离带来困难，另外，患者的体型也会影响手术的成败，肥胖的患者，操作空间相对狭小，并且因脂肪堆积，必将影响胆囊三角的暴露，对于身材较高的患者，常规腔镜手术器械因长度限制又常难达到术野。因此，要选择身材不宜过高并且体型较瘦，无症状的或近期无胆囊炎发作的病例。在手术过程中，当遇到胆囊三角暴露困难时，我们另有2例病例采用于右侧肋弓下直接穿刺皮肤置人3 mm抓钳，协助牵拉胆囊，同时术中经此孔放置引流管。相比Cuesta等人将一根直径1 mln的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，抓钳更有助于良好的暴露胆囊三角区，并能降低胆囊损伤的风险，避免术中漏胆的发生。虽然在右上腹留下针眼的微小瘢痕，不能称为纯粹的腹壁”无瘢痕”手术，但是在单孔腹腔镜开展的早期，该方法能够避免并发症的发生，提高了手术安全性，帮助医师度过学习曲线，为真正意义上的E．NOTES奠定了基础。
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术切口比常规腹腔镜更加美观，减少了腹部伤口的个数，腹壁几乎无明显手术瘢痕，美容效果满意，此外可以减少患者围手术期的心理负担。而且避免了经自然腔道内镜手术（NOTES）存在的空腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的问题[6]，随着手术器械的完善及经验的积累、手术技术的提高，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术将越来越展示出其优越性，值得临床广泛推广。
参考文献：
[1]odolsky ER，Rottman SJ，Poblete H，et a1．Single port access（SPA）cholecystectomy：a completely transumbilical approach[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（2）：219-222．
[2]张忠涛，韩威，李建设，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J]．腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314．
[3]（王强，贾新能，王志敏，等.经脐单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较[J].浙江医学，2016，38（1）：22-25.）
[4]郭伟，张忠涛，韩威，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析[J]．中国实用外科杂志，2010，30（4）：304-307．
[5]黄大伟，李伟，宋传健，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]．腹腔镜外科杂志，2010，15（1）：14．15．
[6]张凤新，王刚，刘伟，等.自制经脐单孔通道腹腔镜胆囊切除30例[J].中国综合临床，2014，30（3）：308-309.
论文作者:王毅强,肖步耘,汪隆刚,周圣助
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：胆囊论文; 腹腔镜论文; 切口论文; 手术论文; 切除术论文; 器械论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;