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摘要：肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）是一组具有类似临床表现，不同病因、不同病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症是肾病综合征的基本特征，其中大量蛋白尿是肾病综合征的特征性表现和始动因素[1]。了解肾病综合征与甲状腺功能减退之间的关系及发病机制，对于两种疾病的诊治都具有较大意义。
关键词： 肾病综合征；甲状腺功能减退；相关性
肾病综合征状态时甲状腺激素的合成、分泌及临床检测指标的水平会发生显著变化。而甲状腺功能减退时体内甲状腺激素水平持续降低会造成肾脏损害，对肾病综合征水肿、尿蛋白流失及血脂的异常等方面也具有较大的影响，从而进一步加重了肾病综合征病情变化。临床上，发现肾病综合征的患者常伴有甲状腺功能减退现象，当肾病综合征状态时甲状腺激素的水平发生显著变化[2]。而甲状腺功能减退时体内甲状腺激素水平持续降低会造成肾脏损害，对肾病综合征水肿、尿蛋白流失及血脂的异常等方面也具有较大的影响，进一步加重了肾病综合征病情变化。了解肾病综合征与甲状腺功能减退之间的关系及发病机制，对于两种疾病的诊治都具有较大意义，现就肾病综合征与甲状腺功能减退的关系综述如下。
1 肾病综合征状态时甲状腺功能的变化
人体在正常生理状态时，血液循环中的三碘甲状腺原氨酸（triodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）大部分和血浆中的蛋白结合，只有很少量的甲状腺激素呈游离状态存在。血浆中结合状态的甲状腺激素和游离状态的甲状腺激素之间可以相互转化，两者之间维持着动态平衡。肾病综合征时甲状腺激素的水平发生了明显的变化，上述平衡发生了紊乱。
1.1 肾病综合征时甲状腺激素水平的变化 血液循环中的总T3、总T4在正常生理状态时，大部分和血浆中的蛋白质相结合，少部分以游离状态存在，和血浆中的蛋白质相结合状态的总T3、总T4不容易从肾脏中滤过出来，而当肾病综合征状态时尿蛋白的流失增多，甲状腺激素也随尿蛋白的流失而流失，所以肾病综合征时易于出现甲状腺功能减退[3]。曹凤林等[4]发现当肾病综合征状态时，由于肾小球电荷屏障及基底膜屏障受到损害，导致大量蛋白质从肾脏漏出，血液中的总T3、总T4随尿中排出，导致患者尿液中的总T3、总T4的含量增高，甚至高出正常人尿液中的许多倍，尿液中的总T4浓度甚至是正常人的几十倍，甚至上百倍，从而提示肾病综合征状态时，随着尿蛋白的流失，患者血液中的T3、T4也从尿中大量流失。甲状腺素随着尿中大量丢失，血液循环中的甲状腺素的浓度也逐渐降低，当甲状腺素的浓度降低，引起下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈机制作用，从而刺激垂体分泌更多的促甲状腺激素（TSH）来促使甲状腺分泌更多的甲状腺素，补充体内甲状腺素的不足，但因为肾病综合征病情没有及时控制，随着尿蛋白流失，甲状腺素也源源不断的从肾小球大量丢失，从而进一步造成血清T3、T4水平的下降。张毓文等[5]也报道了肾病综合征患者尿中T3、T4排泄量明显高于正常人。也有报道肾病综合征患者血液循环中的T3、T4水平较正常人血液的水平明显降低，其主要的原因是在正常状态时甲状腺分泌的甲状腺激素约99%以上与血浆中蛋白质相结合而不被肾小球滤过出去，与蛋白质结合的甲状腺素和游离状态的甲状腺素之间保持着动态平衡，但当肾病综合征小球基底膜受损时，随着蛋白尿大量排出时，甲状腺激素也会随着尿蛋白的滤过而流失[6]。符庆瑛等[7]认为肾病综合征状态时，和甲状腺激素结合的蛋白随着尿中流失，从而造成血液中总T3、总T4水平下降，但大部分患者血液中游离的T3、T4浓度正常，甲状腺功能无异常，少数患者甲状腺的储备功能不够，最终可发展为甲状腺功能低下。
此外，部分患者在长期大剂量应用糖皮质激素治疗后，甲状腺素结合球蛋白（TBG）的合成受抑制，也导致T3水平低下[8]。肾病综合征状态时，由于低蛋白血症血浆胶体渗透压降低，胃肠道黏膜可出现充血水肿状态，蛋白质摄入受到影响，以及肾病综合征水钠潴留，限制了含碘盐的摄入，从而导致碘的不足，从而使甲状腺素的合成原料不足，导致甲状腺素合成减少。
1.2 肾病综合征状态时血浆白蛋白与甲状腺素的关系 沈莲莉等[9]报道，肾病综合征状态时，随着尿中蛋白的大量流失，出现低蛋白血症时伴有血清总T3、总T4、游离T3、游离T4浓度的下降和/或TSH的升高，血浆中白蛋白浓度与T3、T4、FT3、FT4浓度成正比，与TSH浓度成反比。分析原因可能是肾病综合征患者大量尿蛋白流失，导致低蛋白血症，随着尿蛋白流失越多，则甲状腺素（thyroid hormone，TH）流失就越严重，当甲状腺素的流失超出了甲状腺的代偿能力时，甲状腺素就显著降低，而TSH有可能升高。刘丽等[10]对肾病综合征血清白蛋白水平与甲状腺素关系进行了分析，观察结果显示，肾病综合征状态下甲状腺功能的改变与血清白蛋白水平的变化密切相关，血清白蛋白越低，甲状腺素水平也越低，从而推测血清白蛋白与甲状腺素的水平呈正相关，肾病综合征与甲状腺功能减退之间存在因果关系。申万琴等[11]对甲状腺功能异常患者临床资料分析显示，血清甲状腺素水平与血浆白蛋白呈正相关，而与24 h尿蛋白定量呈负相关。
2 甲状腺功能减退对肾病综合征的影响
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是指各种原因所导致的甲状腺激素水平降低，或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征[12]。其病理特征是粘多糖在组织和皮肤，为黏液性水肿。甲状腺功能减退症状态下体内甲状腺激素浓度持续下降，对肾脏血液动力学的改变造成影响，从而对肾病综合征水肿、尿蛋白的流失及血脂的异常等方面都有较大的影响，进一步加重了肾病综合征病情变化。
2.1 甲状腺功能减退对肾病综合征水肿及蛋白尿的影响 甲状腺功能减退状态时，机体代谢减慢，肾脏血流量减少，造成肾小球滤过率下降，进一步影响肾小管的重吸收和分泌能力，导致水钠潴留，组织间的粘蛋白增多，结合大量的正离子和水分子从而引起黏液性水肿，进一步加重了肾病综合征的水肿。有学者认为甲减时出现浮肿的可能因素有：（1）甲状腺素的浓度降低，引起下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈机制，从而刺激垂体分泌更多的促甲状腺激素（TSH），促甲状腺激素的升高又进一步刺激浆膜腔中的腺昔活化酶，使透明质酸酶分泌增多，过多的透明质酸酶造成了局部淋巴液的回流障碍，从而造成淋巴液回吸收减少；（2）甲状腺功能减退状态下，肾小球滤过屏障受到破坏，肾小球毛细血管基底膜增厚，通透性增强，尿蛋白大量流失，血浆胶体渗透压降低，进一步加重浮肿；（3）当甲状腺功能减退状态时血容量下降，抗利尿激素分泌过多引起尿液减少等，也引起浮肿加重[13]。
甲减时由于体内甲状腺激素浓度降低，造成细胞膜上Na+-K+泵的合成活力下降，机体代谢减慢，致使心动过缓，心输出量减少，从而造成靶组织器官缺血，进一步累及全身多个器官组织的受损。肾脏作为人体重要的代谢器官，甲减时同样造成肾脏血流量的降低，导致肾小球基底膜增厚，肾脏排泄功能受损，引起肾小球毛细血管压增高和肾小球滤过膜损伤导致血浆蛋白漏出增多[14]。
2.2 甲状腺功能减退对肾病综合征血脂的影响 高脂血症是肾病综合征主要表现之一，高脂血症也是肾脏损伤的危险因素之一，血脂升高不仅可以刺激肾脏固有细胞的增殖和分化，同时影响细胞间信号传导，而且可以刺激细胞外大量基质合成，进一步影响肾脏毛细血管的渗透压，导致肾脏结构和功能的破坏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血浆高胆固醇（hypercholesterolemia，HC）水平存在，使体内的肾小球生长因子、血管生长因子、肾小管间质生长因子、促炎症反应因子、促生长因子及氧化还原反应刺激转录因子等会被激活，这些因子都是肾脏疾病的独立危险因子[15]。甲状腺功能减退状态时，机体内总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、甘油三酯（triglyceride，TG）以及载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）水平都会明显增高[16]。甲状腺功能减退导致高脂血症进一步加重，使血栓栓塞及肾小球硬化危险程度进一步增加[17]。
2.3 甲状腺功能减退对肾病综合征电解质的影响 甲状腺功能减退状态时，甲状腺激素可以通过调节肾小管Na+-K+泵等多种转运蛋白，从而调节水和电解质及酸盐的平衡，达到促进肾小管对水钠的重吸收，促进钙的重吸收等[18]。通过对甲状腺功能状态下小鼠肾脏的研究，提示甲状腺功能减退状态时肾脏对于钙离子（Ca2+）的排泄下降，其机制可能是甲状腺激素的缺乏导致肾小管刷状缘膜对于钙的吸收减少，也可能是激活了钠/钙（Na+/Ca2+）转运体而引起[19]。另有报道甲状腺功能减退大鼠的肾小管对于尿液的浓缩功能也受到了损伤[20]。
2.4 甲状腺功能减退状态时对肾脏功能的影响 甲状腺功能减退时，基础代谢降低，肾脏血流减慢，肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）下降，血肌酐水平升高。相关学者报道，对甲状腺功能减退合并肾脏病的患者进行观察，约一半以上的患者血肌酐肌酐水平是升高的，但经过给予左旋甲状腺素治疗后肾功能得以恢复。甲状腺功能减退状态时，因外周血管阻力增加，使心脏收缩及搏出量下降，导致肾脏血流减少[21-22]。据报道当甲状腺功能减退状态时，由于机体线粒体酶活性降低，易于引起横纹肌的溶解，如在这种情况下给予他汀类药物治疗，则更易引起横纹肌溶解，甚至造成急性肾损伤[23]。
综上所述，肾病综合征状态下对甲状腺激素的水平发生较大影响，易于出现甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退又可反过来加重肾病综合征病情变化，两者互相影响，关系紧密。所以，了解两者的关系对于两种疾病的诊治以及检测甲状腺素水平对判断肾病综合征病变程度和预后有重要的参考价值，值得进一步研究。
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论文作者:王红茁
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/14
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