周俊霞（广东省中医院胃肠外科510120）
【摘要】2015 年1月15日～1 月29 日，我们对一例腹部术后切口感染合并肠管暴露的患者运用伤口湿性愈合原理，采用新型保湿敷料与保守锐器清创相结合的方法，及时地控制感染，坏死组织及时清除，肉芽快速生长，外露的肠管保护较好，为医生进行二期缝合提供了有效保障。
【关键词】伤口感染；肠管暴露；创面床准备；湿性愈合；护理【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0104-02
切口合并感染发生率很高，处理的方法也较多，但是一旦合并肠管外露，处理起来就需要很多技巧和方法，处理不好会导致肠瘘、腹膜炎、休克等并发症，甚至会危及病人生命。因此尽快控制感染，促进肉芽生长和上皮爬行、保护外露的肠管以防发生肠瘘是处理此类伤口的关键。我们对一例腹部术后切口感染合并肠管暴露的患者运用伤口湿性愈合原理，采用新型保湿敷料与保守锐器清创相结合的方法进行创面床的准备，取得较好效果，现报告如下。
1 病例介绍患者女性，59 岁，因“绝经3 年，阴道流血一月余”入院，诊断：宫颈癌，梅毒，痛风病，抑郁症，2015年1月3 日行全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术程顺利，术后第八天开始实施术后第一次TP 方案化疗，术后第九天腹腔引流管引出粪性液体，体温最高39.0 度，1月10日晚再次行腹腔镜探查+横结肠造瘘术，术中患者血压不稳定，术后曾需肾上腺素持续泵入维持血压，转ICU 监护2天后，病情稳定转回普通病房，体温降至38.0度以下。1月14 日发现腹部伤口及周围皮肤红、肿，按压患者诉疼痛明显，医生予常规处理，效果不明显，1月15日转介造口治疗师治疗，1月16日主管医生予拆开伤口皮肤缝线，发现有肠管暴露。患者精神、睡眠、胃纳差，营养较差，全身皮肤黏膜苍白，呈轻度贫血面貌。否认其他慢性病史。“青霉素”过敏。
2 评估2.1伤口评估该患者术后第10天主管医生发现伤口周围红、肿，按压患者诉痛痛，敷料较多黄红色渗液流出，常规处理6 天，无明显效果，1 月15 日转介造口治疗师进行处理，建议医生拆开伤口部分缝线，以引流渗液，1 月16 日主管医生予拆除全部缝线，敞开伤口发现有部分肠管外露，肠管上覆盖薄薄一层黄红相间的组织，伤口大小为12cm×5cm×2.5cm，基底75%黄色，25%红色，无潜行，伤口边缘整齐，周围皮肤红肿，无红斑水疱及色素沉着，伤口有大量黄色较粘稠渗液。
打开敷料可闻到臭味，疼痛按数字分级法评分为4分。1月15日血常规检查白细胞11.61×109/L，1 月16 日伤口分泌物细菌培养，结果显示革兰氏阳性球菌感染。
2.2 心理评估一个月2次手术使患者倍感身心憔悴，术后切口感染更增加了患者的恐惧感和无助感。加之患者经济条件欠佳，术后伤口感染使患者感到经济压力更大，心情抑郁，表现出情绪低落、烦躁不安、经常询问病情等情况，这些强烈负性心理可降低人体的抗感染能力。
2.3 营养状况评估该患者平素较瘦小，纳差，营养一般，同时伤口的大量渗液导致营养物质大量丢失。该患者的血液生化检查白蛋白31g／L，血常规检查Hb81g／L，属于轻度营养不良，加之手术因素、疾病的影响，患者食欲欠佳，影响伤口的愈合。
3 伤口的护理3.1 伤口的局部处理处理原则是充分引流、及时换药、分泌物培养、严格执行无菌操作原则、保护暴露的肠管及避免不必要的组织损伤。
在无菌操作下用0.5%碘伏消毒创面周围皮肤，无菌生理盐水棉球轻轻的清洗伤口基底，基底处采用自溶性清创的方式进行，采用自溶性清创加保守锐性清创的方式，避免将肠管上方的组织进行外科清创，以免损伤肠管，造成肠瘘，注意保护暴露的肠管，清创后再以生理盐水清洗伤口，并以无菌纱布轻轻拭净伤口。基地先以优拓银覆盖，基地上方再放藻酸盐敷料，外层敷料选用传统的纱布或棉垫覆盖并以腹带包扎固定。每天更换敷料1次，必要时根据渗液量随时更换外敷料。
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在1月19日第二次换药时，基底部的腐肉已开始有浮起。在自溶清创的基础上联合使用保守性锐器清创，加快了清创速度，从而为肉芽生长提供良好的条件，肠管上覆盖的组织有利于保护肠管，所以清创时一定注意保护。按照上述换药方法每天换药。一周后，黄色腐肉已部分清除，渗液明显减少，根据渗液情况隔天换药1次、以达到有效控制渗液，保持伤口湿润环境继续自溶性清创的目的。
29 日第四次换药时，基底为100%红色，腐肉已经清理干净，渗液明显减少，医生予二期缝合。
3.2 控制感染在换药过程中严格无菌操作，及时更换已浸透的外敷料，定期复查血常规，了解化验结果，根据医嘱定时定量使用抗生素。
3.3 健康教育针对病情给予饮食指导和心理疏导，鼓励患者进食高热量高蛋白富含维生素的饮食，并少量多餐，以满足机体对各种营养的需要。通过与患者的交流和严谨的工作态度，取得患者及家属的信任。同时让患者了解每次换药效果，从而舒缓紧张情绪。因患者腹部伤口深而大，有腹部脏器外露的可能，告之患者使用腹带，打喷嚏、咳嗽时保护伤口。
3.4 结果经过14天的护理，患者伤口的感染情况得到有效控制，肉芽开始生长，大部分坏死组织得以清除。1月29日再次评估伤口液较前明显减少，隔天换药，打开敷料后渗液无异味，伤口处，渗液有明显减少，无臭味，伤口处坏死组织已清除，由75％黄色伤口转为100％红色的伤口，医生予二期缝合伤口，患者及家属较满意，于1月30日出院，转介到门诊拆线换药。
4 讨论自1962 年Winter 博士等发现有水泡的伤口比水泡破裂的伤口愈合的速度快，而且在动物实验研究中发现用聚乙烯膜覆盖猪的伤口表面，其上皮化增加1倍之后，湿性伤口愈合理论迅速发展，新型伤口密闭性敷料已广应用于化疗后静脉炎、烧伤、大面积压疮及难治性溃疡的治疗，且疗效满意[1]。
传统的换药方法治愈时间长，感染不易控制，换药次数频繁，创面易粘连致患者疼痛[2]。藻酸盐敷料是棕藻中提炼出的藻蛋白酸，是一种类纤维素的不溶解多糖[3]，在制作过程中被转换成一种钙盐，在与创面渗液接触时，能通过离子问交换，使不溶解性藻酸盐钙变为可溶性藻酸钠，并释放出钙，具有极强的吸收性，能吸收相当与自身重量20 倍的液体，这保证了伤口湿性愈合环境，延长换药时间，同时使伤口内的坏死组织自溶，藻酸盐中的钙离子在伤口表面形成一层网状凝胶有助于促进止血[4]。
优拓SSD是一种新型非闭合性的抗菌脂质水胶体，是由100%聚酯纤维网(由连续不变形的聚酯纤维组成)、水胶体、3.75%抗菌剂磺胺嘧啶银和凡士林组成。优拓SSD 与创面渗出物接触后即形成一层脂质水凝胶，优拓的网孔为0.05mm，因间隙较小，新生肉芽组织不会越过敷料生长，同时可预防敷料粘着创面，揭开时不会引起疼痛及损伤肉芽组织而出血，其局部耐受性好[5]。有研究报道，湿性环境易于使坏死组织与纤维蛋白溶解[6]。优拓SSD为新型湿性愈合敷料，且优拓漏孔网面的设计又有利于创面坏死组织及分泌物引流，组织修复创造了良好的条件。将新型敷料优拓SSD及海藻联合用于感染和并肠管外露的伤口，其高吸收性可延长换药时问同，时两者形成的微酸性环境能抑制绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌的生长，有效控制创面感染严重程度，另外，更重要的是优拓银敷料是不具有粘性的，这不仅可保证拆开敷料时不会损伤新生的肉芽组织，引起疼痛，又可以保证藻酸盐敷料过度溶解肠管上方的组织，保护肠管，以防引起肠瘘。
现代伤口护理理论还认为，伤口是局部的，但影响是身心整体的，适度的心理应激有助于调节机体免疫系统的功能。但若心理反应过于强烈，则会抑制机体的免疫功能，让患者以积极的心态配合伤口处理，能促进伤口愈合。营养在伤口愈合中也起到关键性作用。蛋白质缺乏可减慢血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，同时影响吞噬细胞功能，降低免疫力，组织修复缓慢，伤口不易愈合；维生素缺乏(主要是B族和C族)影响伤口的愈合。因此，在伤口处理的同时，要注重患者的身心整体护理及营养的支持。
4 小结运用伤口湿性愈合原理，采用藻酸盐敷料、优拓SSD 等保湿敷料为患者处理伤口，达到有效地控制伤口感染，促进坏死组织自溶清创、保护特殊的器官或组织的目的，在护理工作中，正确评估患者，确定创面的护理需求，然后选择合适的护理措施，医护合作是非常重要的。
参考文献[1] 张焕君.藻酸盐敷料用于鼻腔鼻窦术后填塞[J].中华护杂志，2005，40(9)：654.[2] 方毅.康惠尔藻酸盐敷料在慢性伤口中应用的效果观察[J].中外医学研究，20l0，26(10)：25[3] 黄凯如，钟建华.新型敷料与伤口愈合[J].医疗设备，2005，18(2)：29.[4] 胡爱玲,邓云珍,戴平，等．慢性伤口护理的误区.护理进修杂志，2003，18(2)：178[5] 罗予晓. 糖尿病足患者的临床特征分析及护理对策广[J]. 护理学杂志，2010，25(15)：54—55．[6] 孙玉玲,刘杰.医用敷料用海藻纤维研究进展[J].科技信息，2010(32)：134—135．
论文作者:周俊霞
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/9
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