（福建医科大学附属肿瘤医院、福建省肿瘤医院 放疗科 350014）
摘要：目的 探讨治疗中体质指数（BMI）变化在调强放射治疗下鼻咽癌的预后价值。方法 连续收集2004年1月至2007年11月498例初诊经病理确诊并排除远处转移的鼻咽癌患者。治疗中BMI变化（ΔBMI）=治疗前BMI-治疗后BMI。应用ROC曲线寻找ΔBMI的最佳截点。采用Kaplan-Meier法计算总生存率和无远处转移生存率，Log-rank检验和单因素预后分析，Cox回归模型多因素预后分析。结果 全部病例5年无局部区域复发生存率、无远处转移生存率、无病生存率、总生存率分别为90.6%、83.7%、71.5%、79.3%。ΔBMI分别与5年无病生存率（p=0.001）、无远处转移生存率（p=0.002）、总生存率（p<0.001）显著相关。1.04 kg/ m2是ΔBMI的最佳截点（敏感度75.7%，特异度46.8%）。ΔBMI≤1 kg/ m2的患者5年无病生存率（90.9% vs. 78.5%，p<0.001）、无远处转移生存率（80.4% vs. 65.1%，p<0.001）、总生存率（88.0% vs. 73.0%，P < 0.001）显著高于ΔBMI>1 kg/ m2的患者。结论 ΔBMI是在调强放射治疗下鼻咽癌的独立预后因素。
关键词：鼻咽癌；调强放射治疗；体质指数；预后
本文旨在研究在调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）情况下体质指数（Body mass index，BMI）与鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）的预后关系，包括治疗前BMI和治疗中BMI下降（ΔBMI）。
材料和方法
1.一般临床资料：2004年1月到2007年11月共有498例初诊且排除远处转移的鼻咽癌患者入选本研究。其中男性387例，女性115例，按UICC 2010分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期128例，Ⅲ期248 例，Ⅳ期111例。治疗前BMI<18.5 Kg/m2、18.5-22.9 Kg/m2、23.0-27.4 Kg/m2、≥27.5 Kg/m2分别为33例、232例、207例、26例。ΔBMI（放疗前至放疗结束BMI变化）≤1 Kg/m2、＞1 Kg/m2分别为209例、289例。
2.放射治疗：采用IMRT技术照射。鼻咽部原发灶、颈部淋巴结转移灶分别定义为GTVnx、GTVnd。高危临床靶区CTV1定义为原发灶（GTVnx和GTVnd）外扩6 mm。低危临床靶区CTV2（预防照射区）包括鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔的后1／3等。CTVnd包括第II-V组淋巴结引流区。计划靶体积（PTVs）：为外扩3mm构成。危及器官（OAR）包括脑干、脊髓等。
给予PTVnx、PTVnd剂量66-68.2Gy/30-31次。给予PTV1剂量为60-62Gy/30-31次。给予PTV2、PTV-CTVnd剂量为54-55.8Gy/30-31次。按RTOG0225限量OARs的剂量。151例鼻咽局部和/或颈部淋巴结残留予调强追量4-12Gy。
3.联合化疗：359例分期III- IVB的患者和88例II期伴颈部淋巴结大于4 cm的患者，接受联合化疗。包括2周期的新辅助化疗，方案为顺铂（40mg/m2 d1-3）联合紫杉醇（135mg/m2 d1）。122例患者在IMRT治疗中接受1-2周期同步单药顺铂化疗（40mg/m2 d1-3）。化疗每周期均为21天。
4.随访方法：患者在治疗期间每周行查体及血液学相关检查。放疗结束及结束后2年内每3个月、5年内每半年随访1次。随访内容包括查体、血液学检查、影像学检查。
5.数据测量：BMI为体重除以身高的平方（Kg/m2）。治疗前BMI为放射治疗开始前1周所测得。治疗后BMI为放射治疗最后一天测得。ΔBMI为治疗前BMI减去治疗后BMI所得。治疗前、治疗后BMI按世界卫生组织的亚洲标准被分为4组，分别为体重过低（<18.5Kg/m2）、正常体重（18.5-22.9Kg/m2）、超重（23.0-27.4Kg/m2）、肥胖（>27.5 Kg/m2）。同时ΔBMI平均分为4组。
6.统计学方法：采用SPSS16.0软件包进行统计学分析。采用Logrank检验及单因素预后分析，多因素分析采用Cox回归模型。运用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线来确定ΔBMI的最佳分界点。P<0.05为有统计学意义。
结果
1.BMI测量结果：498例患者平均治疗前BMI为22.80Kg/m2。根据治疗前BMI，33例患者（6.6%）为体重过低，232例患者（46.6%）为正常体重，207例患者（46.6%）为超重，26例患者（5.2%）为肥胖。498例患者平均ΔBMI为1.29 Kg/m2（95%CI，-1.65–5.75Kg/m2）。
2.ΔBMI截点的选择：根据ROC曲线，ΔBMI的最佳截点为1.04Kg/m2（敏感度为75.7%，特异度为46.8%，AUC为0.598）。因此将1Kg/m2作为ΔBMI的截点，分为ΔBMI≤1Kg/m2和ΔBMI>1Kg/m2两组。
3.治疗结果：中位随访时间为68个月（4-110个月）。47例患者随访中发现局部复发或区域淋巴结转移，81例发生远处转移，另有10例患者患者发生远处转移并局部复发或区域淋巴结转移。498例患者IMRT治疗后5年局部区域控制率、无远处转移生存率、无瘤生存率和总生存率分别为90.6%、83.7%、71.5%和79.3%。将性别、年龄、N分期、T分期、治疗前BMI、ΔBMI进行单因素分析。结果见表1。Cox多因素回归分析显示性别、年龄、N分期、T分期、ΔBMI均为影响预后的独立因素，详见表2。ΔBMI≤1Kg/m2和ΔBMI>1Kg/m2两组的5年局部区域控制率、无远处转移生存率、无瘤生存率和总生存率分别为92.3% vs. 89.3%（p=0.137），90.9% vs. 78.5%（p<0.001），80.4% vs. 65.1%（p<0.001）and 88.0% vs. 73.0%（P<0.001）。
5-y L-FFR为5年局部区域控制率；5-y D-FFS为5年无远处转移生存率；5-y DFS为5年无瘤生存率；5-y OS为5年总生存率
5-y L-FFR为5年局部区域控制率；5-y D-FFS为5年无远处转移生存率；5-y DFS为5年无瘤生存率；5-y OS为5年总生存率
讨论
本研究发现ΔBMI与鼻咽癌患者的5年无远处转移生存率、无瘤生存率和总生存率存在显著的相关性，可作为独立预后因素。治疗前BMI与鼻咽癌患者的预后不存在相关性。
与本研究相反，Huang等[1]报道治疗前BMI为放化疗综合治疗的鼻咽癌患者的独立预后因素。可能的原因为上述研究所基于的放疗技术为常规放疗，相比于常规放疗，调强放疗可以提高疗效的同时降低毒副作用[2]，相对降低了对治疗中营养状态的破坏，从而降低了治疗前BMI的重要性。
本研究回顾性分析了调强放疗下的鼻咽癌预后与ΔBMI的关系，并应用ROC曲线选择ΔBMI的最佳截点，本研究发现1Kg/m2为最佳截点。ΔBMI可以作为调强放疗下鼻咽癌患者的独立预后因素，原因可能为治疗过程中严重的BMI降低可提示营养不良，营养不良的患者对包括放疗、化疗等治疗的耐受性差，同时毒副作用增加。同时营养不良可以损伤患者的免疫状态从而降低疗效[3]。值得注意的是这一结果与BMI降低程度有关。本研究表明ΔBMI≤1Kg/m2组的患者的5年无远处转移生存率、无瘤生存率和总生存率显著显著增高。
随着放疗技术的不断发展，鼻咽癌患者的局部控制率越来越高。远处转移逐渐成为了调强放疗下的鼻咽癌患者的主要失败原因[4]。寻找N分期以外的有效的指标来评估远处转移的风险是非常重要的。我们的研究也表明ΔBMI（HR = 2.306，P = 0.002）是一个简单和可靠的5年无远处转移生存的独立预后因素。
一些研究发现较大的原发肿瘤体积[5]，较大的N分期，过度表达血管内皮生长因子（VEGF）[6]等影响鼻咽癌预后。本研究显示ΔBMI是一个简单并且可靠的鼻咽癌患者独立预后因素。并且，我们认为应考虑对于ΔBMI>1Kg/m2的患者进行积极和最佳的支持治疗，以防止BMI持续下降。
结论
ΔBMI是影响鼻咽癌患者生存的重要独立预测因子。ΔBMI≤1Kg/m2组的调强放疗下鼻咽癌患者的5年无远处转移生存率、无瘤生存率和总生存率显著显著增高。ΔBMI>1Kg/m2的患者更加适宜的治疗策略还需进一步探究。
参考文献
[1] Huang PY，Wang CT，Cao KJ，et al. Pretreatment body mass index as an independent prognostic factor in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma treated with chemoradiotherapy：findings from a randomised trial. Eur J Cancer 2013；49（8）：1923-31.
[2] Peng G，Wang T，Yang KY，et al. A prospective，randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs.conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2012；104（3）：286-93.
[3] Capuano G，Gentile PC，Bianciardi F，et al. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer 2010；18（4）：433–7.
[4] Lee AW，Lin JC，Ng WT. Current management of nasopharyngeal cancer. Semin Radiat Oncol 2012；22（3）：233–44.
[5] Chen C，Fei Z，Pan J，et al. Significance of primary tumor volume and T-stage on prognosis in nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiation therapy. Jpn J Clin Oncol 2011；41：537–42.
[6] Li YH，Hu CF，Shao Q，et al. Elevated expressions of survivin and VEGF protein are strong independent predictors of survival in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Transl Med 2008；6：1.
论文作者:林翔,王丙乙
论文发表刊物:《航空军医》2018年17期
论文发表时间:2018/11/23
标签：生存率论文; 患者论文; 鼻咽癌论文; 远处论文; 因素论文; 局部论文; 淋巴结论文; 《航空军医》2018年17期论文;