山东省潍坊市寒亭区人民医院 262700
摘要：目的 讨论胎盘疾病及异常的超声诊断。方法 根据患者超声检查的图像表现进行诊断。结论 采用超声检查前置胎盘是一种高效的手段，其准确率很高，目前几乎代替了阴道检查和x线检查。在应用超声检查前，要求孕妇适当的充盈膀胱，目的是观察胎盘下缘与子宫内口之间的关系。探头采用纵、横、斜切联合使用，其中正中纵切很重要。
关键字：胎盘疾病；异常；超声诊断
一 前置胎盘
正常妊娠，胎盘多附着于子宫上截前壁或后壁。如胎盘分布于子宫下截扩张段、接近于子宫内口或覆盖内口，就称为前置胎盘。前置胎盘的发病率为0.83～1.8％，为常见的晚期妊娠阴道出血疾病之一。据统计经产妇和年龄较大妇女比初产妇和年龄较小的妇女病发率高。
1．病因可能与以下原因有关：
（1）子宫内膜不健全如子宫内膜炎、宫腔内手术或子宫肌瘤，内膜受损或被伸展变薄，孕卵延迟植入而抵下段；或因植入处蜕膜血液供给不足，胎盘向宽广发展伸至子宫下截而形成前置胎盘。
（2）受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓，势必继续下降至下段方能植入。
（3）包蜕膜性前置胎盘包蜕膜在妊娠3个月后仍继续维持其血液供给，滑泽绒毛膜不退化而象膜状胎盘，伸展至下截并覆盖内口。
2．前置胎盘的分类按胎盘分布于子宫下截的程度和覆盖内口的程度，分类如下：
（1）低置胎盘胎盘部分分布于子宫下截，但尚未到达宫颈内口。
（2）边缘性前置胎盘 胎盘下缘抵子宫内口边缘，但并未覆盖子宫内口。
3．前置胎盘的临床表现 前置胎盘的主要临床表现为妊娠晚期的无痛性子宫出血，出血可为间歇性、多次性，血量可多可少，随胎盘前置程度以及胎头是否入盆而定。临产时，子宫上截收缩，下截扩张，胎盘出现剥离引起大量出血。病人贫血貌，出血多时可休克。腹部检查子宫软，无压痛，胎头高浮，胎心可闻，耻骨上方常可闻胎盘杂鸣。
4．前置胎盘的超声诊断 采用超声检查前置胎盘是一种高效的手段，其准确率很高，目前几乎代替了阴道检查和x线检查。在应用超声检查前，要求孕妇适当的充盈膀胱，目的是观察胎盘下缘与子宫内口之间的关系。探头采用纵、横、斜切联合使用，其中正中纵切很重要。
应用超声检查虽然准确率很高，但应避免假阳性出现，造成假阳性的原因可能有：
（1）膀胱过度充盈膀胱过度充盈，可将胎盘下部分向下牵拉，造成前置胎盘的假象，尤其在中期妊娠容易见到。
（2）明显的子宫局部收缩、子宫肌瘤或羊膜腔外血块，均可能误认为前置胎盘。
中期妊娠期间，因胎盘分布相对较大，在孕30周前，常可看到有胎盘低置现象，随孕周进展，胎盘面积相对缩小而恢复到正常位置。King称这种现象为“胎盘迁徙”（placenta mi- gration），实际上，这种位置的变化，反应了妊娠晚期子宫下截迅速的发育增长。子宫下截峡部的增长从孕20周的0.5厘米至足月妊娠的8～10厘米。 Wexler（1977）等观察了大量的病例，结论是妊娠中期不宜轻易作前置胎盘的诊断。Hadlock（1981）指出在妊娠中期如发现有边缘性或部分性前置胎盘时，如果无阴道出血，不需作任何处理，有出血者则需观察和追访。如发现完全性前置胎盘，即使不伴有阴道出血，也需密切观察和追访。
前、后壁前置胎盘容易检出，而侧壁低置、边缘性前置胎盘容易被漏诊。因此检查时应有立体观念，弄清胎盘位置，应用纵、横、斜切才能获得正确的诊断。
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二 胎盘早期剥离
凡正常位置的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出前的任何期间，与子宫壁分离称为胎盘早期剥离，简称为早剥，其发病率为0.46％～2.14％。
1．病理胎盘早剥分为内出血和外出血两种，前者危害性较太。
胎盘的早期剥离病变可有以下几种情况：①病变开始于底蜕膜，发生出血，胎盘后形成血肿，但胎盘边缘仍附着于子宫壁；②出血分离其周围的胎膜，或破入羊膜腔，但仍有部分胎盘附着于宫壁，血仍未能流出宫腔；③血液突破胎盘下缘，循胎膜与子宫壁间隙流出宫腔。前二者为隐性胎盘早期剥离，后者为显性胎盘早期剥离。隐性胎盘早剥可引起严重的子宫壁血液浸润，血液浸入子宫肌壁过久，子宫呈紫铜色，称为子宫卒中，血液渗入肌层，肌纤维分裂及坏死，形成中层及外层血腔。也有血液自输卵管流入腹腔。
2．临床表现 临床表现与胎盘剥离面积的大小及类型有关，如剥离面积很小，可无任何症状，仅在胎盘排出后，检查胎盘时方被发现。如为显性剥离，常以阴道出血为主要症状。出血量与贫血程度成正比，剥离广泛、出血很多者，胎儿往往死亡，患者可陷于休克状态。隐性出血者，如有较大胎盘后血肿，常有剧烈腹部胀痛。腹壁紧张硬如板状，触痛明显。如有宫缩，间歇不明显，重者多持续性收缩。胎盘剥离如达1／3～1／2时，胎儿可死于宫内。此时听不到胎心搏动，胎动消失。
3．胎盘早期剥离的超声诊断其表现如下：
（1）胎盘增厚；
（2）绒毛板向羊膜腔内隆起；
（3）胎盘后出现血肿，表现胎盘后暗区，回声多样性，主要依据出血的多少、出血的缓急、出血的局限或广泛以及发病时间的长短而形成各种不相同的表现：例如大量急剧的胎盘后出血，造成胎盘大部或全部剥离，病人症状多很严重，声像图可见胎盘相当厚，已看不清胎盘的正常形态，庞大的胎盘内为不规则光块及不规则的暗区相间，似大海中密集岛屿，此种声像图常为胎盘完全剥离，胎心跳已消失，病人病情严重；如果出血较为缓慢，胎盘后出血可使胎盘靠血肿面外形破坏，但是尚可见到被血肿顶起来的胎盘轮廓；如果胎盘后血肿形成非常缓慢，胎盘被慢慢顶起，胎盘轮廓相当清楚其后为衰减混合的血肿；如出血少而且范围不大，亦可识别胎盘后的出血病灶。总之，胎盘早期剥离的超声诊断，常会遇到困难，必须结合临床资料作出较客观的判断。
三 副胎盘或称额外胎盘
1．病理及临床表现 副胎盘是一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定距离（至少2厘米），借胎膜、血管与主胎盘相连。其具有临床重要性：①连接主、副胎盘的血管在临产时如发生断裂则引起产前或产时出血，甚至危及胎儿生命；②副胎盘偶附着于子宫下段，这会引起前置胎盘的临床症状；③主胎盘娩出后，副胎盘可遗留在宫腔内，造成胎盘残留，导致产后出血及感染。
2．副胎盘的超声诊断 查清胎盘后，在离主要胎盘一定距离地方，又查见一个较小胎盘样结构，一般位于探头易查到的地方易被发现，而位于隐僻之处则常被漏诊。
四 胎盘过大
1．病理 正常胎盘重量为胎儿体重的1／6，约500克，胎盘重量超过800克以上谓之巨大胎盘，胎儿与胎盘重量正常比例发生改变均伴有疾病，应引起注意。胎盘过大常为胎儿有感染的征象，例如有先天性梅毒，胎盘增大，其重量可达胎儿体重的1／4～1／2；其它还有先天性结核、弓形体病、巨细胞病毒感染。免疫性疾病也可能出现大胎盘。如Rh因子不合，ABO血型不合引起新生儿溶血病。此外，有核细胞增多症，糖尿病，严重长期贫血，胎儿先天性心力衰竭等情况下发生胎盘及胎儿水肿，其胎盘绒毛肥大变性的也会使胎盘显著增大。
2．胎盘过大的超声诊断胎盘厚度>5厘米（正常在5厘米以下），分布面积可很广，但也有在妊娠中期发育较局限的厚胎盘，胎盘增大几乎占据绝大部分宫腔，将胎儿压向一个角落，胎儿活动受限，多有宫内发育迟缓，胎盘内回声较疏松，反光较强，看不清正常胎盘应有的结构，增大严重者，胎儿预后均不佳。
五 胎盘过小及其它异常
1．病理胎盘重量小于400克为胎盘过小，多见于妊娠中毒症、高血压、重症糖尿病兼有进行性血管病变者，主要胎盘有退行变化，亦可反应胎盘功能不足。
2．胎盘过小的超声诊断胎盘很小，一个图面内即可见胎盘全貌。胎盘内反光不均且较强，亦有回声与正常相同者，胎儿多伴有宫内发育迟缓。
参考文献：
[1]麦彩甜，刘焕玲.三维彩超对胎盘植入诊断的应用价值（附28例分析）[J].广州医药；2010年05期.
[2]杨培胜，潘雪薇.胎盘植入的超声和MRI诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2009年01期.
论文作者:于建花,牟崇云
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：胎盘论文; 子宫论文; 超声论文; 胎儿论文; 血肿论文; 宫内论文; 阴道论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;