黑龙江省医院 150036
摘要：老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变，或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理。根据实际情况灵活掌握麻醉方法，尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期的风险。
关键词：麻醉；选择方法；老年患者
随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2%与手术麻醉有关，麻醉手术期间的心、肺、脑血管疾病、肝肾功能和免疫减退，高血压、高脂血症、高糖血症、低蛋白血症、贫血、糖尿病、酸减平衡失调、低血容量等[1]，可使人体各器官功能减退，细胞代谢紊乱，内环境失去平衡。以上原因是麻醉手术死亡率增加的重要原因。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，因此在老年人麻醉手术期间应注意麻醉方法的事当选择。
1.一般资料
选择2012年8月-2015年6月间我院收治的老年人手术病例38例，年龄68-87岁。心电图异常15例。全身麻醉12例，11例椎管内麻醉。其中多数病例合并高血压心脏病病例、冠心病、糖尿病等。
1.2麻醉方法：根据实际情况麻醉用药，采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、创动脉血压和中心静脉压监测。全身麻醉：常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵入，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应。椎管内麻醉：老年人椎管内麻醉有自身的一些特殊情况，随年龄增长，作用于脊神经所需的药量减少。麻醉平面控制在下腹部手术以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局部麻醉的药用量在青壮年的1/3左右，麻醉期常规吸氧。
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1.3结果：入选的38病例，均得到了满意的麻醉效果，生命体征基本平稳。2例频发室早，采用5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg维持治疗；1例患者麻醉期间血压偏高，使用硝酸甘油尔进行控制性降压。
2.讨论
针对老年患者，短小手术多选用局麻。较大手术可根据患者的具体情况，选用硬膜外阻滞、全麻或硬膜外加全麻；选用硬膜外麻醉时，常因韧带纤维化或钙化、椎体肥大、椎间隙骨质增生等致使穿刺困难，故常采用侧入法穿刺。因老年人硬膜外间隙变小，局麻药宜小量分次注入，以防阻滞范围过广；老年人因全身器官功能衰减和组织细胞退变，对麻醉耐受力下降，故麻醉药与肌松药的用量应减少，并注意麻醉药与术前治疗药物之间的相互作用；老年人血容量减少，血流缓慢，加上术前禁食，血液浓缩易形成血栓。麻醉期间和术后应注意纠正血液浓缩，血细胞压积以保持于40％左右为宜；麻醉过程应保持循环稳定，既要防止低血压，也要防止血压急剧增高；麻醉中应行心电图、脉搏、血氧饱和度监测和注意呼吸是否受抑；术后要注意药物的残余作用，预防呼吸道梗阻、低血压和肺部并发症。
呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈 1-2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是保证高龄患者健康的保证[2]。老年患者对于术前合并脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测、或者经颅超声多普勒监测、电生理学监测等；如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等。其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加 FiO2 提升动脉血氧饱和度、血红蛋白水平优化动脉血氧含量。
参考文献：
[1]杜冬萍.静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，2013.8：54-56.
[2]白永峰；张丽娟.节点文献不同麻醉方法对老年高血压患者循环功能及苏醒的影响[J].陕西医学杂志，2013，6：15-16.
论文作者:黄静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/14
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