尹 淼1 王 猛1 毕丽霞2
1山东省邹平县临池中心卫生院 256220；2解放军第148医院 山东淄博 255300
摘要：医院病案是患者病情和医疗方案进程的详细记录，不仅在治疗过程中为调整医疗措施提供依据，同时可从中分析研究出切实可行的治疗方法，推动医疗技术的不断提升和创新。本文通过强调医院病案信息管理工作的重要性，分析日常管理工作中的不足之处，提出针对性的改进意见，旨在进一步完善医院病案信息管理系统，重视其发展的科学性和重要性，促进医院提升现代化管理整体水平。
关键词：医院病案；信息管理；重要性
病案信息是临床医疗中重要信息的记录，它包括患者在诊断接受治疗过程中的所有问题[1]。病案信息不仅反映了患者疾病的情况，而且反映了医护人员为患者进行治疗的情况。病案信息管理不仅仅是保存医疗记录，更重要的是要实现对病案信息的利用，从中提取有用的信息，促进医疗手段的进步[2]。据目前的观察，医院病案信息管理中存在的问题还是比较多的，需要在未来的发展中不断的完善。
1医院病案信息管理的重要性
1.1为监督、评估医疗质量提供主要依据
病案记录了疾病的发生转归及诊治过程，反映出医务人员的业务技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行情况。在我国的医院管理活动如医院评审、医疗安全、医疗质量的评估，主要从病案入手进行检查。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据，通过对病案内容的检查，对存在问题提出批评与建议，制定相应的措施，抓好医疗安全，防止和减少医疗纠纷，从某种意义上说，防范医疗风险，实际上也是降低医疗经营风险。
1.2帮助科研教学工作更好进行
医院病案信息对医疗、科研以及教学的意义也是非常大的。从医疗方面来说，通过病案信息不仅能找到更好的治疗办法，而且能总结成功的经验，提取有效的信息，从而帮助提高医疗服务质量。从科研来说，通过对病案信息的研究能找出相应的规律，为医学研究提供相应的资料，从而提高临床工作。从教学来说，病案是非常有效的教学示范材料，在教学中通过对病例的分析能帮助学生对疾病的病理、治疗方法等有更深的认识。
1.3为预防保健工作提供依据
病案信息根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
1.4帮助医院建立完善的信息库
病案是医院中非常宝贵的档案财富，是对病人临床实践的最根本的记录，无论是在患者医疗保健中，还是在医生的诊断中都发挥着巨大的作用[3]。医生在疾病诊治中能根据患者的病案信息有效诊断患者病情，同时可以以患者实际情况为依据，采取恰当的治疗措施。另外，在医院日常的管理中可以以病案信息作为统计医疗业务的依据，而病案信息在某种程度上也反映出医院的发展历史，通过它们能对医院整体的医疗水平有相对全面的了解。
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2医院病案信息管理存在的问题
2.1病案管理工作不被重视
从目前医院的情况来看，病案管理工作得不到重视，病案管理人力、物力投入过少，管理人员知识得不到有效更新，病案管理技术落后，以不能满足现阶段医院管理对病案管理工作的要求，制约了病案信息的有效利用和病案管理水平的发展。
2.2新技术的应用不普遍
医院每天接诊的患者较多，病案信息的数量是非常庞大的，人工整理保存难度较大，需要利用现代化技术的介入。但是很多医院病案信息管理中的高科技投入较少，还没有实现全面信息化病案信息管理，给档案的查阅和利用带来一定的阻碍。
2.3病案信息的开发利用不够
医院病案信息的管理最主要的是要发挥其价值，进行积极利用。但是就目前医院病案信息本身来讲，其利用往往仅限于医疗中，没有对病案价值深入挖掘，病案信息的科研、教学、社会价值没有得到有效的利用。
2.4病案信息质量不高
病案信息是对医院中医疗情况的记录，但是在市场环境中，医院对病案信息的管理工作存在严重漏洞，其中最主要的表现就是病案信息的质量不高[4]。很多医护人员在书写病案信息的时候字迹潦草，诊断没有依据，医学术语应用不规范，病案信息的记录不完整，格式不规范，导致病案信息中的问题较多，病案信息的质量低下，严重影响到档案的利用价值。
3如何加强医院病案信息管理
3.1建立病案管理委员会
医院应当设立病案管理委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，提高医疗质量和医疗单位的学术水平。
3.2提高病案质量
提高病案信息质量医院首先要制定相应的质量管理方案，建立专业的质量管理小组，制定质量管理制度，定期对医院病案信息进行检查。医护人员在日常病案信息的记录中要严格按照流程进行，规范书写，减少病案信息中的错误率。另外，医院要加强对医护人员的培训，使他们掌握规范的病例书写模式。
3.3全面实现病案信息的信息化管理
信息化管理不仅能解决档案缺损，存放空间不足等问题，而且能有效提高档案的利用率。医院要实现信息化病案信息管理首先必须要建立相应的病案信息管理系统，实现网络化病例管理，使档案的收集、存储、查阅各个环节都能实现数字化，从而降低医院档案管理成本，提高病案信息的利用效率。
3.4实现病案信息的有效利用
病案信息管理最终的目的是要服务医疗、教学、科研、医院管理及法律等等。所以在管理中要重视病案信息的开发和利用。在管理中管理人员要病案集中管理如一号集中管理制最简捷的方法，方便利用者使用。同时管理人员还应该进行职责转变，从“保管员”转变为“信息提供者”，深入一线了解各部门的需求，然后采用对病案信息进行规整，为他们提供更加系统的信息[5]。
3.5建立完善的档案管理体系
加强医院病案管理需要在全院建立完善统一的病案质量组织管理体系是确保病案质量工作有效落实的关键，将病案信息档案与其他档案按入到统一的管理体系中，实现统一管理、保管和利用。这种管理模式能帮助医院建立相应的信息中心，使医院各项资料的管理和应用更加地方便。
4结语
医院病案信息管理工作不仅对医院的发展有极其重要的意义，而且对整个社会的教学科研工作有很大的帮助。目前医院发展中很多因素对医院病案信息的管理工作带来一定的难度，使病案信息中存在的问题较多。要有效解决这些问题，医院领导必须提高对病案信息管理工作的重视，医护人员在日常的医疗中要规范记录，提高病案信息的质量。同时医院要加大在病案信息管理中的投入，建立信息化档案管理系统，为病案信息更有效的利用提供有利条件。
参考文献：
[1]张凌志.医院档案管理工作的现状浅析[J].中国新技术新产品，2011，5（6）：241-242.
[2]张金红，王丹.论加强医院档案管理的重要途径[J].中国医学创新，2012，9（8）：148-149.
[3]黄仕娴，张秋苑.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].河北医药，2013，35（12）：1899-1900.
[4]曾志红，刘婷芝，唐群英.加强医院病案管理的重点环节把握[J].中国医刊，2014，19（5）：106-107.
[5]郑利平，周夏青，许文玲.医院病案信息资源管理的现状与思考[J].中医药管理杂志，2014，71（9）：1452-1453.
论文作者:尹淼1,王猛1,毕丽霞2
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/12
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