浙江大学医学院附属妇产科医院
【摘 要】目的 探讨分析青春期多囊卵巢综合征的用药情况。方法 利用医院计算机处方管理系统调出我院2014年5月1日至2015年5月1日诊断为“多囊卵巢综合征”且年龄为10~19 岁的患者处方，记录患者年龄及用药情况。结果 我院治疗药物中达英-35（炔雌醇环丙孕酮）的使用率最高（48.67%），达英-35能有效调整月经周期，改善高雄激素症状。联合用药情况普遍，超半数（51.62%）的患者选择联合用药的治疗方案，其中达英-35+二甲双胍的治疗组合占比最大（27.42%）。结论 我院青春期多囊卵巢综合征的药物治疗基本合理，个体化给药方案是今后青春期PCOS治疗的发展趋势。
【关键词】青春期多囊卵巢综合征 达英-35 二甲双胍 联合用药
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，以雄激素过多、胰岛素抵抗和持续无排卵为主要临床特征[1]。PCOS的发病机制至今尚未完全阐明。目前发现，PCOS 多起病于青春期初潮后，其病理生理改变与青春期的生理变化有一定联系。因此，对青春期PCOS的早发现早治疗，是防止这一综合征近期与远期并发症的有效方法[2]。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
通过计算机处方管理系统查询2014 年5月1日至2015年5月1日期间就诊本院妇科及生殖内分泌门诊，诊断为“多囊卵巢综合征”且年龄为10~19 岁患者的门诊信息，共62例，113张处方。记录患者年龄、处方正文（包括药品名称、剂量、疗程、服用时间）。
1.2 方法
统计分析青春期多囊卵巢治疗药物的使用频次、构成比及联合用药情况。本次调查处方的剂量、疗程、用药方法依据《新编药物学》（17 版）[3]、第八版妇产科学[4]、药品说明书及国内外最新的相关文献和指南。
2 结果
2.1 就诊患者比例
2014 年5月至2015年5月，我院门诊共收治青春期多囊卵巢62例，占同期多囊卵巢患者的3.2‰
2.2 患者治疗药物构成比 见表1
3 讨论
青春期是儿童在10-19岁阶段开始发育、成熟，最后成为青年的一个过渡阶段。女性在这段时间月经初潮，第二性征出现，生殖器官逐渐发育成熟。青春期肾上腺初现所致的一过性的高雄激素，以及在发育过程中，下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）内分泌调节轴功能尚不成熟而表现的月经不规律，使一部分少女的临床表现无法与PCOS的临床症状相鉴别[1]。这给青春期多囊卵巢综合征的早期诊断带来了不少争议和难度。目前，PCOS的诊断标准多采用2004 年修定的鹿特丹标准[5]，这是适合育龄期女性的诊断准则，而至今尚无统一的青春期PCOS 的诊断标准。多数PCOS 患者发病始于青春期，早发型PCOS是发生远期并发症的高风险因素，因此青春期PCOS应谨慎诊断和早期治疗。
3.1 用药分析
由于PCOS病因暂不明确，现在对于PCOS的治疗并非对因治疗，而是对症治疗。控制体重和改变生活方式是治疗青春期PCOS的一线处理手段。合理的药物治疗可以帮助患者更好地恢复月经周期，改善高雄激素症状和相关代谢性疾病。
使用短效口服避孕药（COC）来实现月经规律是青春期PCOS 患者最常用的治疗策略[6]。从表1治疗药物构成比可以反映，我院近半数（48.67%）患者治疗方案中包含达英-35（炔雌醇环丙孕酮），口服避孕药是雌孕激素联合的周期疗法，不仅可以通过负反馈有效抑制垂体的黄体生成素（LH）的合成和分泌，降低卵巢雄激素产生，而且可直接作用于子宫内膜，阻止子宫内膜过度生长以及调整月经周期。达英-35，除了具有口服避孕药的一般作用外，其含有的环丙孕酮为雄激素拮抗剂，可通过抑制细胞色素P450c17α活性从而抑制卵巢和肾上腺雄激素的产生，并可在外周与雄激素竞争受体，从而阻止雄激素的外周作用，如多毛和痤疮。因此达英-35是治疗青春期多囊卵巢综合征的首选药物。连续应用3个周期后可明显改善性激素紊乱，疗程3-6个月，可重复使用。
表1治疗药物构成比中可以看出，孕激素（地区孕酮片和黄体酮胶囊）频繁地应用于青春期PCOS。后半周期孕激素疗法为每1-3个月给予10-12天的孕激素，使患者定期出现撤退性出血，子宫内膜受到孕激素作用而得到保护。经超声检测子宫内膜厚度，若子宫内膜>15mm，宜在月经后期给予孕激素使内膜撤退性出血。对于月经稀发或长期闭经的青春期PCOS患者，建议至少3个月诱导1次撤退性出血。
为改善青春期PCOS患者胰岛素抵抗的情况，多用胰岛素增敏剂来纠正潜在的代谢异常[7]。表1二甲双胍作为最常用的胰岛素增敏剂治疗PCOS，二甲双胍增加胰岛素受体的数量而不增加其分泌，降低高胰岛素血症。目前很多研究[]证明二甲双胍可以改善月经周期，恢复排卵，在低热量饮食的少女中可以降低体重。二甲双胍的治疗剂量常用500mg，每天3 次，若出现较严重的胃肠道反应时可暂时减量，并给予对症治疗，症状减轻后再逐渐加至可耐受的治疗剂量。
3.2 联合用药
分析表2的联合用药情况，超半数（51.62%）的患者选择了联合用药的治疗方案。其中，达英-35+二甲双胍的治疗组合占比最大（27.42%），其次为达英-35/雌孕激素+中成药（16.14%），有研究指出[8]，口服避孕药+氟他胺+二甲双胍>单用口服避孕药；低剂量氟他胺+二甲双胍>单用口服避孕药，说明不同治疗药物之间存在协同作用，PCOS病因未明，多种药物联合的多靶点治疗是较为可行的治疗方案，当然，联合用药需注意药物间相互作用，防止严重不良反应的发生。值得一提的是，中成药在治疗青春期PCOS过程中也发挥了重要的作用，根据中医理论，青春期PCOS 患者月经稀发，以先天肾虚为主，故补肾为恢复月经的根本。将补肾活血中药用于治疗PCOS 已获得了显著疗效[9]，并可有效克服诸如达英-35等激素类药物的不良反应，但中药治疗的具体机制尚不明确，目前在临床上多用于对PCOS患者的辅助用药和体质调理。
3.3 用药思考
针对青春期PCOS 患者的治疗除了合理用药，还应对这部分人群多个重要问题进行综合思考，如肥胖与自我形象，抑郁和焦虑等心理问题，还有不能忽视的长期并发症，如不孕不育、代谢异常和心血管疾病风险。表2中有少部分患者（9.68%）选择雌孕激素联合而非口服避孕药，虽用药合理但不是最佳选择，这可能与患者和家长对避孕药的认识不够充分全面有关。当然，在服用口服避孕药期间，注意监测血糖、血脂变化，对于青春期少女应做充分的知情同意。
4 结论
青春期PCOS仍是一个诊断难题，由于其表现的异质性、难以区分病理表现和生理表现以及在这些患者中缺乏充分的循证医学证据。治疗用药需根据病人的内分泌和代谢异常情况选择药物，既要调整月经周期，治疗高雄激素血症，也要控制糖、脂代谢紊乱，同时还要注意药物副反应和对发育的影响，因此个体化给药方案是今后青春期PCOS治疗的发展趋势。
参考文献：
[1].杨冬梓.青春期多囊卵巢综合征[J]. 现代妇产科进展，2006，15（10）：721-734.
[2]. Codner E，Villarroel C，Eyzaguirre FC，et al. Polycystic ovarian morphology in postmenarchal adolescents[J]. Fertil Steril，2011，95（2）：702-406.
[3]. 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 17版. 北京：人民卫生出版社，2011：646-647.
[4]. 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：359-362.
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[6]. Bonny AE，Appelbaum H，Lancon Connor E，et al. NASPAG ResearchCommittee. Clinical Variability in Approaches to polycystic ovarysyndrome[J]. Pediatr Adolesc Gynecol，2012，25（4）：259-261.
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[9]. 林寒梅，逯克娜. 从肾虚血瘀论治多囊卵巢综合征伴月经过少[J]. 新中医，2010，2（2）：117-118.
论文作者:陈玥
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
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