（江苏省南通大学附属医院 江苏南通 226006）
【摘要】目的：观察急性心肌梗死患者急诊行冠脉介入治疗的护理效果。方法：对40例急性心肌梗死急诊行冠脉介入治疗的患者做好针对性的心理护理，完善各种术前检查、化验及术野备皮。术中病情观察，及时发现和处理突发病症。术后股动脉留置鞘管的护理及拔除鞘管后的护理，严密监测生命体征及心电监护，积极预防并发症。结果：本组40例患者除1例因突发心跳骤停经抢救无效死亡，6例择期行冠脉搭桥治疗，其余33例经冠状动脉介入治疗后均取得满意效果。结论：对急性心肌梗死患者实施全程护理，最终做到了促进健康，预防并发症，提高抢救的成功率。
【关键词】 急性心肌梗死；冠脉介入治疗；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0060-03
【Abstract】Objective To observe the patients with acute myocardial infarction treated coronary intervention nursing effect. Methods 40 cases of acute myocardial infarction treated coronary intervention in patients with well targeted psychological care, perfect all kinds of preoperative examination, laboratory and b. cleanse the skin. Intraoperative observation, timely detection and handling sudden illness. Postoperative femoral sheath tube of nursing and nursing after pulling out sheath pipe, closely monitoring vital signs and ecg monitoring, prevention complications actively. Results This group of 40 patients except 1 case of a 'hearts menopause rescue invalid death, line 6 patients undergoing elective coronary artery bypass grafting treatment, the rest of the 33 patients after coronary artery intervention treatment has achieved satisfactory results. Conclusion The whole nursing in patients with acute myocardial infarction, eventually did promote health, prevention of complications, improve the success rate of rescue.
【Key words】Acute myocardial infarction; Coronary artery interventional therapy; Nursing intervention
近年来，随着医学技术的飞速发展，冠状动脉介入治疗（PCI）心肌梗死成功率明显提高且并发症下降，心肌梗死发生后最短的时间内使闭塞的冠状动脉再通，解除其狭窄，使相应心肌得到再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，确保阻塞血管血运重建、挽救坏死心肌、限制梗死范围、保护心脏功能，对改善预后起到重要作用[1，2]。PCI包括经皮冠状动脉成型术（PTCA）和支架置入术。经皮腔内冠状动脉成形术是应用最早也是最常用的冠心病介入治疗技术，是其他冠心病治疗的基础。现就笔者所在医院心内科护理经验及体会总结如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2014年1月—2015年12月心肌梗死后行PCI术的患者40例，男29例，女11例，年龄39～79岁，平均58.4岁，均胸痛发作6h内入院，心电图有明显改变且符合心肌梗死特点。其中下壁梗死20例，下壁及右室梗死8例，广泛前壁12例，合并心源性休克3例，室性心动过速1例，Ⅲ度房室传导阻滞4例。对其术后进行严密观察并做相应护理。纳人标准：符合急性心肌梗死的诊断标准，胸痛时间在30min以上，实验室检查显示心肌标志物升高，心电图结果显示ST段抬高。患者同意加人实验，签署知情同意书。排除标准：有精神疾病者，有肝肾功能不全者，有严重感染者，拒绝加人实验者。
1.2 护理方法
1.2.1术前心理护理 急性心肌梗死患者心前区剧烈疼痛，有强烈的濒死感，患者极度恐惧、焦虑，这种紧张情绪引起血压升高，心率加快，患者烦躁不安，从而增加心肌耗氧量，使心肌血管痉挛，从而使缺血症状加重。因此术前的心理护理尤为重要。首先，要耐心倾听患者的感受，允许患者释放自己的恐惧和焦虑，根据患者不同的文化层次，用恰当的语言安慰患者，向患者介绍手术过程、应注意的事项，可能发生的并发症，解除患者及家属的恐惧心理，稳定情绪，并签署知情同意书。
1.2.2术前准备 术前口服抗凝药物，口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，术前30min肌肉注射地西泮10mg，异丙嗪20g，术区备皮，了解股动脉、足背动脉搏动情况，详细询问患者有无碘或其他药物过敏史并做碘过敏实验、既往冠脉造影、介入治疗或旁路移植病史，术前排空膀胱，以免术中排尿影响操作。术前常规检查血、尿常规，出凝血时间，术前五项，肝肾功能，血型，常规十二导心电图，心脏超声检查等。
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1.2.3术后护理 术后进入CCU病房，立即连接心电监护，持续吸氧，术后立即做十二导心电图，与术前对比，严密观察有无术后心绞痛，有症状时复查心电图，严密监测生命体征。观察有无心律失常的发生，有无P波和ST段心肌缺血性改变。因为严重心律失常是老年急诊PCI术后死亡的重要原因[3]。本组10例术后发生不同程度心律失常，经对症治疗后得到纠正。PCI术后易发生低血压，部分患者因焦虑紧张而出现高血压，因此应动态观察血压变化。术后协助患者取舒适卧位。经股动脉穿刺的患者取平卧位，穿刺术肢制动12h，自然伸直或微外展，局部弹力绷带加压包扎，盐袋压迫4～6h，观察动脉穿刺处有无渗血或血肿和足背动脉搏动情况，并准备好相应的抢救物品。观察远端肢体皮肤温度、颜色和感觉变化。避免增加腹压，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、恶心呕吐时协助按压穿刺部位，以防穿刺点出血，发生血肿。注意保护局部皮肤，防止张力性水疱的发生。嘱患者多饮水，必要时遵医嘱补液，以利造影剂尽快排出，防止继发性肾损害。如患者出现尿潴留，遵医嘱给予导尿。
1.2.4抗凝的护理 严格掌握抗凝剂的剂量，熟悉使用方法。抗凝过程中，注意观察有无皮肤黏膜、牙龈、内脏及颅内出血，观察尿、便颜色。尿常规检查1次/d，必要时做便潜血检查。尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。每日复查凝血时间和凝血酶原时间，以了解抗凝情况。凝血酶原时间应控制在正常标准的1.5倍以下。
1.2.5并发症的护理 亚急性血栓：支架置入术后2～4d易出现亚急性血栓，术后如出现剧烈胸痛伴心电图改变应疑有血栓形成。为防止冠脉内血栓形成，除术中注入肝素外，术后仍需抗凝治疗。严密观察心律失常：心律失常为PCI术后常见并发症，室颤和室性心动过速发生率为2%，传导阻滞发生率为0.9%，严密观察患者心电图情况，准确记录心电图变化。如有异常，立即报告医师。术后注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，患肢有无疼痛。如有异常，报告医师，必要时请血管外科会诊，急诊手术治疗。心肌再梗死的观察：术后严密观察患者有无心前区疼痛，一旦出现立即记录心电图并与术前心电图比较，及时发现异常变化。造影剂反应：造影剂引起反应的原因尚不清楚，其症状与过敏性反应相似，如荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、喉头水肿，严重时甚至发生过敏性休克。术后应注意观察患者的心电、血压、呼吸等，如出现低血压应考虑过敏性休克的可能，立即静脉注射氢化可的松100mg或地塞米松5mg，皮下注射肾上腺素[4]。对因害怕排尿而不愿多饮水的患者，护士做好解释工作，定期帮助饮水与排尿。对于糖尿病和肾功能不全的患者，必要时给予利尿药，以利于造影剂的排出。应用造影剂在300mg以上者，可有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏等胃肠道反应，可给予肌肉注射甲氧氯普胺10mg，及时清理呕吐物，并给予心理安慰。本组患者2例出现腹胀，3例出现恶心呕吐，经对症治疗均取得满意效果。
1.2.6健康教育 心肌梗死患者远期存活与年龄、性别、急性期病情恢复、心梗部位等因素有关，还与患者的生活方式有关。健康教育应循序渐进的讲解，在饮食、活动、用药等方面给予科学的指导。
1.2.6.1患者应维持正常体重，食用低胆固醇膳食，严禁暴饮暴食，少量多餐，清淡饮食，多食蔬菜、水果，勿饱食。
1.2.6.2保持大便通畅，不要用力排便，因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力使心肌耗氧量增加，心脏负担加重。
1.2.6.3待病情平稳后逐渐增加活动量，提高心肌的耐受力。
1.2.6.4在医生指导下增减药量，不可随意停药，尤其应坚持服用抗凝药物，可有效防止术后再狭窄。
1.2.6.5定期做好复查工作，术后6个月和1年来院复查，如出现心肌缺血症状随时复查。
1.2.6.6戒烟限酒，研究表明急性心梗后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%～47%。因此应向患者讲解吸烟对健康特别是对心血管方面的危害，告知戒烟方法，帮助制定戒烟计划，同时争取家属的支持和督促。每次随诊都必须了解并登记戒烟计划执行情况。
1.2.6.7指导患者保持乐观平和的心情，鼓励家属为患者创造一个良好的身心修养环境，使患者早日身心康复。积极预防便秘，参加一定的体育活动，保持规律的生活方式，保持乐观的生活态度，不吸烟、不饮酒，规律用药对远期生存质量极为重要。
2.结果
本组40例患者除1例因突发心跳骤停经抢救无效死亡，6例择期行冠脉搭桥治疗，其余33例经冠状动脉介入治疗后均取得满意效果。
3.讨论
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，可发生心律失常、休克或心力衰竭，以致危及生命。急性心肌梗死的重要治疗手段是急诊PCI，可使梗死部位的相关血管的迅速重建，缩小梗死面积，降低心肌梗死的发生率。急性心肌梗死急诊PCI具有再通率高达平均91%[5]。冠脉开通时间早、残余狭窄知晓早、梗死率低等特点。急性心肌梗死急诊PCI的时间窗不超过6～12h，以6h内最佳。而且急诊PCI技术要求高，风险大，由于大面积的心肌缺血和坏死容易发生心律失常等严重并发症。因此技术的迅速准备、术中的密切配合以及术后精心护理是保证手术成功的关键。对40例急诊PCI患者，分别采取充分的术前准备，建立可靠的输液通路，备齐抢救药品和物品，对患者进行心理指导，缓解患者焦虑，确保患者情绪稳定，保障手术顺利实施。患者在全程监护的情况下送达导管室。术中与医生密切配合，严密观察病情变化，造影过程中，由于造影剂和导管的刺激以及导管嵌顿等情况，极易引发心律失常，1例室颤，由于观察和抢救及时，均抢救成功。术后护理工作重点为积极预防和处理术后并发症。本组40例患者除1例因突发心跳骤停经抢救无效死亡，6例择期行冠脉搭桥治疗，其余33例经冠状动脉介入治疗后均取得满意效果。综上，对急性心肌梗死患者行冠脉介入治疗，可以提高患者治疗效果，改善患者生活质量，值得大力推广与应用。
【参考文献】
[1]汤爱红，金卫凤.急性心肌梗死合并心源性休克在主动脉球囊反搏辅助下行经皮冠脉介入治疗患者的护理[J].护理实践与研究，2014，13(8):24-25.
[2]张继红，朱爱红.绿色通道在抢救急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗中的作用及护理[J].河北医药，2013，35(5):792-793.
[3]余霞，刘一卓，彭淑华.护理风险管理在急性心肌梗死冠脉介入治疗中的实施效果[J].国际护理学杂志，2014，14(12):3479-3478.
[4]闸丽娜，夏锡仪绿色通道在抢救急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗中的作用及护理[J].检验医学与临床，2014，35(12):792-793.
[5]姜松.急性心肌梗死急诊介入治疗中心律失常的护理干预效果观察[J].中国继续医学教育，2015，7(23):180-181.
论文作者:吴杨
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
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