（佛山市第一人民医院 广东佛山 361000）
【摘要】目的：讨论肝移植术前评分的演变与进展。方法：回顾性分析CTP评分及MELD评分等在肝移植应用中的有关文献。结果：CTP评分及MELD评分均可应用于预测终末期肝病的预后，以决定器官分配的优先顺序，MELD评分较CTP评分有其优势。结论：现肝移植器官评估主要应用MELD评分，但仍需进一步完善。
【关键词】CTP评分；终末期肝病模型；肝移植
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0242-02
自1963年Starzl施行第一例肝移植，肝移植逐渐成为治疗终末期肝病的主要治疗手段。但由于等待肝移植患者很多，供肝数量有限，如何将有限的供肝分配给最需要的患者，是首先需解决的一个问题。
1.CTP评分的提出与发展
Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分[1]是临床上常用的对肝硬化患者肝功能储备情况进行评价的一个指标，是在Child分级的基础上改进而来，临床医师通过评估患者肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原延长时间等项目并评分，每项1-3分，将得分相加，总分5～6为A级，7～9分为B级，≥10分为C级。Kamath等[2]用CTP评分评价了失代偿期肝硬化患者3个月的病死率：A级4％、B级14％、C级51％，C统计值(Concordance-statistic)为0.84，说明它可很好预测失代偿期肝硬化患者3个月病死率。1997年美国器官共享网根据美国移植医师协会和美国肝病学会的意见，将等待肝移植的患者分为1级、2A、2B和3级，将CTP评分作为成人终末期肝病患者等待肝移植的标准（表1）。移植顺序为1＞2＞3，级别相同时则按照等待移植时间长短决定。
但CTP评分作为肝移植顺序的评分标准，存在不足之处:（1）对肝性脑病、腹水的评分存在较大的主观性及随意性，影响供肝分配的公正、透明原则；（2）CTP评分只分为A、B、C三级，导致存在大量同级别的患者等待供肝，而实际上同级别的患者仍存在病情轻重的差别，此时无有效的排序方法，只能以等待时间长短决定移植顺序；（3）不同的实验室间由于检验方法的不同，得到的PT时间存在差异，导致得出的分数存在差异。Christensen等[3]曾对肝硬化患者的12个变量及Child-Turcotte 分级做了回归分析，认为CTP分级判断预后是不全面的，不是影响生存的重要因素。尽管统计认为并不是每个指标都是生存的独立预测因素，但综合而言，临床实践证明其对终末期肝病的预后有很好的预测作用，且由于简便实用，目前仍广泛将其应用于评价肝硬化患者病情的指标，且在实践应用中对CTP评分做出部分改进，Gitto等[4]通过回顾性分析284例肝硬化患者发现，CTP分级联合血清钠和肾功能（CTP-SRF）能显著提升评分的准确性。
2.MELD评分的提出与发展
2001年Kamath等提出了新的评价体系，即终末期肝病模型(Model for end stage liver disease，MELD)，公式为：3.8×log(胆红素(mg/dl)+11.2×log(INR)+9.6 X log(肌酐mg/dl)]+6.4X(病因：胆汁性或酒精性0；其它1)，根据分数大小预测肝病患者对肝移植的紧迫程度，其数值范围从6分到40分，超过40分与40分同等对待。Kamath[2]等通过研究认为，MELD评分可以较准确的评估终末期肝病患者1周、3月、1年的死亡风险，在判断预后方面优于CTP评分。2002年MELD评分成为美国肝移植器官分配的主要依据。
MELD评分是连续的评分，能动态评价患者病情发展变化。它有以下优点：（1）评价指标为统计学分析得到，各指标有合理的权重；（2）各指标均为客观实验数据，不存在主观偏倚。MELD评分自发表以来受到许多中心的关注和评价。Wiesner等[5]对1999年～2001年在美国器官共享网/全美器官获取和移植网(Organ Procurement and Transplantation Network,OPTN)登记的3437例肝硬化患者数据资料进行研究发现，MELD评分<9分的3个月死亡率1.9%，MELD≥40分死亡率71.3%，证实MELD评分高低与病情严重程度相关，评估病人短期(3个月)生存时间较CTP评分要准确。Onaca等[6]对669例肝移植患者术后2年的死亡率进行研究，根据移植前的评分患者被分成＜15分，15～24分，＞25分三个区间，发现术后3、6、12、18及24个月生存率与MELD评分有明显关系，MELD高分的患者生存率较低。但Lladol[7]等研究指出MELD评分不能反映终末期肝病的常见和重要的并发症之一肝肺综合征病情,尤其对肝功能代偿良好的早期肝癌和代谢性肝病不适合MELD评分,这些病人常因MELD分低而错失肝移植时机。Heuman等[8]研究伴有持续腹水、低钠血症（＜135mmol/L）的患者，随着低钠血症的加重，死亡危险度持续增加，这些患者虽然评分较低，却有较高的移植前死亡率。
针对MELD的不足，有学者对该模型进行改良。Biggerins等[9]研究发现，与腹水相关的低钠血症是独立于MELD评分的一个终末期肝病患者的预测指标，血清钠降低患者死亡风险率升高，当血清钠为126mmol/L 时，患者3个月死亡率为39%，六个月死亡率为61%，其提出MELD-Na模型作为MELD评分的改良。Luca等[10]在MELD评分的基础上，增加年龄、血清钠两个参数，有研究表明该模型对肝硬化患者1年生存期的预测好于MELD评分。
3.结语
CTP评分和MELD评分都是对终末期肝病的预后的评价方法，现在肝移植器官评估以MELD评分为主，联合CTP评分，能有效指导供肝分配。随着对肝病的认识及研究加深，相信评分系统将进一步完善，器官分配更合理。
【参考文献】
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[10]Luca A,Angermayr B,Bertolini Get al..An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis Liver transplantation:official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society. 2007;13:1174-1180.
论文作者:许鹏杰,计勇（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：评分论文; 患者论文; 肝病论文; 肝移植论文; 肝硬化论文; 器官论文; 个月论文; 《心理医生》2015年17期供稿论文;