[摘要]目的 探讨经腹腔和经腹膜后腔两种途径的腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的效果。方法 选取2016年5月至2018年9月期间在我院采用腹腔镜治疗的20例肾上腺肿瘤患者进行研究，根据采用不同的手术法，随机均分为经腹膜后腔组和经腹腔组。分别对两组患者的住院时间、手术时间、术中出血量、术后功能恢复时间进行比较，并对两组患者在术中的并发症进行分析。结果 经腹腔组患者的住院时间、手术时间与经腹膜后腔组的住院时间、手术时间、术后功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经腹腔组和经腹膜后腔组的术中出血量比较，差异有统计学意义（χ2=2.438，P=0.016）。并发症发生率明显低于经腹膜后腔组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在腹腔镜下治疗肾上腺肿瘤，具有创伤小、出血量少及住院时间短等可靠的优点，经腹腔相对经腹膜后腔而言，可有效缩短手术时间、减少出血量，值得临床上应用及推广。
【关键词】经腹腔；经腹膜后腔；腹腔镜；肾上腺肿瘤
近年来，随着医疗技术及设备的不断发展，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已逐渐成为治疗肾上腺病变的金标准，已逐渐取代传统的开放手术方法[1]。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的手术途径大多数是根据经腹腔和经腹膜后腔两种途径完成[2]。腹腔镜切除术治疗肾上腺肿瘤在国内外已经广泛的应用，为探讨经腹腔和经腹膜后腔两种途径在腹腔镜下治疗肾上腺肿瘤的临床疗效，在2016年5月～2018年9月分别采用经腹腔和经腹膜后腔两种途径的腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤。旨在比较两种途径的腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的效果。现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
选取2016年5月至2018年9月接诊的20例需腹腔镜治疗肾上腺肿瘤的患者展开研究。纳入标准：①所有患者经CT、超声检查确诊为肾上腺肿瘤。②所有患者经术前检查确认肿瘤未转移其他部位。排除标准：①排除患有认知功能障碍、肝肾疾病。②排除存在患有心血管、肝、肾等严重原发性疾病患者。经腹腔组10例患者，男女比例5:5，年龄为35~68岁，平均年龄为（53.7±9.67）岁；原发醛固酮增多症3例，皮质腺瘤4例，嗜铬细胞瘤瘤2例，肾上腺囊肿1例。经腹膜后腔组10例患者，男女比例6:4，年龄为38~70岁，平均年龄为（51.34±9.17）岁；原发醛固酮增多症3例，皮质腺瘤2例，嗜铬细胞瘤瘤3例，肾上腺囊肿2例。两组患者的发病年龄、性别、病理类型等资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者均在术前12h开始禁食、禁饮，术前8h清洁灌肠，术前1h均给患者口服抗生素。腹腔镜下经腹膜后腔手术治疗，具体如下：①告知患者保持平卧位，选择气管插管全身麻醉后进行手术。②取髂嵴上缘处2cm进行切口，并采用中弯钳钝性将肌肉分离至腰背筋膜，用自制气囊分离腹膜后腔，在髂嵴上缘2cm切口处置入10mmTrocar，插入内镜。③设定人工气腹压力在2.0kPa之间，根据侧背肾周筋膜游离至肾上极，将游离的肾周筋逐层切开，显露肾上腺并再进行游离，当游离到中央静脉钛夹夹闭后切断。④将切除的标本放入标本箱内后取出，采用无盐水冲洗腹腔创面，无渗血后放置引流管，
腹腔镜下经腹腔手术治疗，具体如下：①根据探查肾上腺肿瘤位置，选择健侧卧位，术前采用气管插管法行全身麻醉。②术前预先选中脐水平偏上方位置横切口1cm，下腹部气腹针穿刺建立气腹，下腹部气腹针穿刺入腹腔，并将气腹设定压力保持在12mmHg。③在此放置10mmTrocar，插入内镜，在肋缘下锁骨中线置入5、10mm的Trocar，对右肾上腺进行手术时，在肋缘下腋后线增加1个5mm的Trocar来抬高肝脏。④在左侧切开脾结肠韧带分离降结肠旁后腹膜，然后游离肾周筋膜，找到肾上腺，在中央静脉钛夹夹闭后，将其切断。⑤当右侧切开结肠肝曲时，游离到肾周筋膜，分离右肾上腺间组织与下腔静脉，根据游离下腔静脉前方，找到肾上腺，在中央静脉钛夹夹闭后，将其切断。将切除标本放入标本箱内后，取出，检查是否吻合，并对创面进行止血，后放置引流管。
1.3观察指标
分析两组患者的病理类型、CT、超声检查结果、住院时间、手术时间、术中出血量、术后功能恢复时间，并对两组患者的并发症发生率进行记录。
1.4统计学分析
对数据进行统计时选择SPSS18.0软件包，计量资料采取t检验，表示为（±s），计数资料采取χ2检验，表示为[n（%）]，等级资料采用秩和检验，P<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的住院时间、手术时间、术中出血量、术后功能恢复时间比较分析：经腹腔组患者的住院时间、手术时间与经腹膜后腔组住院时间、手术时间、术后功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经腹腔组和经腹膜后腔组的术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。数据见表1。
2.2两组患者在术中并发症发生率比较分析：在手术期间，经腹膜后腔组患者出现2例头痛，1例疲乏，经腹腔组患者出现1例疲乏，两组差异比较有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着腹腔镜切除术的不断发展和技术的提高，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已完全取代常规的手术。与常规的手术相比，腹腔镜切除术具有减轻疼痛、改善创伤伤口、出血少、创伤小、快速恢复、住院时间短等优点，近年来，腹腔镜肾上腺肿切除术在临床上的适应不断增大，目前，肾上腺手术在临床上均采用腹腔镜完成。对于经腹膜后途径，在我国开展较为多，手术的各个细节相对熟练，对腹部其它器官的损伤也比较低，但是，经腹膜后腔手术的操作范围有限，容易导致腹膜后的部分脂肪受到影响，如肾上腺肿瘤体积较大的话，操作起来比较困难[3]。
本研究中，经腹腔和经腹膜后腔两种途径在腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术均有相对成熟的技术，两者都有各自的优点和缺点，安全有效。经腹腔途径的优点：手术操作空间大，解剖标志清晰，腹主动脉及腔静脉、等周围组织内脏器官之间的关系分析清楚，容易进行操作，可快速结扎并处理肾上腺静脉。缺点是术中操作较复杂，腹腔脏器干扰手术操作，腹腔脏器干扰影响术后恢复。经腹膜后腔途径的优点：分离肾上腺时更为直接，避免导致腹腔内脏器官受到损伤，但解剖标志不清晰，手术操作空间小，容易影响腹膜损伤，增加了手术的困难度，而且，腹主动脉、腔静脉、肿瘤等血管之间的关系暴露不明显，对于肿瘤周围比较大的组织关系暴露较为困难，导致手术进行难以早期处理。本研究中，发现经腹腔途径的手术时间比经腹膜后腔的入路时间略长，术后引流管留置时间亦较经腹膜后腔入路多和长，但术后的切口疼痛程度相对比经腹膜后腔轻，且术后功能恢复明显比经腹膜后腔入路快。
本研究结果显示，腹腔镜下采用经腹腔患者的住院时间、手术时间、术中出血量、术后功能恢复时间明显优于腹腔镜下采用经腹膜后腔的患者，并发症发生率明显低于采取经腹膜后腔手术的患者，这可能与经腹腔易于操作、手术空间大，解剖标志清楚有关，说明经腹腔具有提高临床效果，降低并发症发生率。
综上所述，对于腹腔镜技术比较了解的医生而言，行肾上腺肿瘤切除术取决于外科医生的经验，当肾上腺肿瘤<6cm时，医师可根据患者的意愿进行选择，当肾上腺肿瘤>6cm时，应主动选择经腹腔进行切除，该途径具有降低难度，提高安全性。值得临床上推广及应用。
参考文献：
[1]李志刚,范涛,臧光辉,等. 经腹与腹膜后入路肾上腺切除术的比较[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2018,12(03):172-176.
[2]万颂,华伟,习明,等. 经腹膜后腔和经腹腔途径行腹腔镜肾上腺切除术的比较[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2018,12(04):258-261.
[3]吴冰冰. 腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除的手术特点分析[J]. 中国医药指南,2017,15(03):138-139.
论文作者:吴炳光
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/8
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