宝鸡市中医医院 胸外科 陕西宝鸡 721000
【摘 要】目的：探讨电视胸腔镜(VATS)手术探查在重症胸外伤急症中诊断、治疗中的临床价值及意义。方法：对2011年2月～2013年2月期间选择63例重症胸外伤患者，急诊手术应用VATS进行探查、诊断，治疗，结果进行总结。结果：63例患者均应用VATS进行了手术治疗, 其中3例中转开胸，VATS手术时间35～145 min，平均90min。术后均恢复顺利, 无严重术后并发症, 无死亡病历。住院时间 5～14天，平均9.5天。复查胸片或CT显示患肺复张良好，胸腔无积液、积气。结论：重症胸外伤患者应用VTAS诊治，可使诊断及时、准确，患者具有创伤小、恢复快、安全、美观、并发症少、住院时间短等优点, 是胸外伤急症首选的治疗办法。
【关键词】电视胸腔镜；重症胸外伤
【中图分类号】R51 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0409-02
【Abstract】Objective：Study to probe video-assisted thoracoscope surgery on severe thoracic trauma in the emergency diagnosis and treatment of clinical value and significance。 Methods：From February 2011 to February 2013 during choose 63 patients with severe thoracic trauma, emergency surgery application of VATS for detection, diagnosis, treatment, and summarize the results。Results：All application VATS surgery in 63 patients, including 2 cases of thoracotomy, VATS operation time 35 ~ 145 min, an average of 90 min. Postoperative recover smoothly, no serious postoperative complications, no death records. Average hospitalization time 1 ~ 2 weeks, 1 week. Review the X-ray or CT showed lung after good, pleural effusion, pneumatosis Conclusion：VTAS severe chest trauma patients make a diagnosis and give treatment, can make the timely, accurate diagnosis, patients with mild trauma, rapid recovery, safe, beautiful, fewer complications, shorter hospitalization time etc, and is the preferred treatment for acute thoracic trauma。
【Key words】Video—assisted thoracoscopic surger;Severe thoracic trauma
重症胸外伤是胸外科常见急症，常合并全身多个脏器损伤，病情较复杂且危重，病情变化快。常合并血气胸、多发肋骨骨折、肺挫裂伤，传统多采用保守治疗，如胸腔闭式引流术、肋骨悬吊等，来动态观察。少数重症胸外伤血压不稳病人需常规开胸探查，这在治疗过程中不仅存在贻误最佳抢救时机，而且盲目开胸切口不利于胸腔情况的掌控，使患者遭受更大的创伤。随着电视胸腔镜技术的应用发展，在胸外科疾病的诊治范围逐步扩大。自Smith[1]报道应用VATS成功诊治胸外伤，VATS作为一种安全、有效、微创的手术方式在胸外伤诊治中表现巨大的优越性[2．3]。自2011年2月～2013年2月，我科应用VATS治疗重症胸外伤急症患者63例，取得较好的临床疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取重症胸外伤63例，男39例，女24例。年龄16～67岁，平均41.5岁。致伤原因：车祸外伤31例，高处坠落伤12例，挤压伤11例，刀刺伤9例。均急诊入院，监测生命体征不稳。经快速输血、补液，面罩吸氧均可维持。经相关检查排除严重颅脑损伤、腹部脏器损伤等需紧急治疗患者。胸部CT诊断明确：血胸，中量血胸26例，大量血胸22例；血气胸15例，其中合并肋间血管损伤出血27例, 肺叶裂伤出血12例,膈肌裂伤出血8例,肋骨骨折54例，全部明显错位，其中连枷胸患者8例；肺挫裂伤患者53例。
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1.2 手术方法
术前首先建立静脉通道，予以抗休克治疗；同时保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环稳定。手术操作如下：全麻双腔插管，健侧单肺通气，保持患侧肺萎陷，侧卧位取患侧腋中线第7或第8肋间进镜切口长约1．5 cm，钝性分离直达壁层胸膜，手指进入胸腔探查如无胸膜粘连放置套管，置入30度胸腔镜探查。胸腔镜引导下于腋前线4～5肋间，肩胛线7～8肋间处分别行1．0～2．0 cm切口，做操作孔。洗净胸腔积血，仔细探查心脏、纵膈、肺叶、肋间血管、膈肌。如肋间血管破裂出血，应电凝、缝合结扎、钛夹等方式止血；肺实质或膈肌裂伤者予以缝合修补。深部止血后用无损伤线缝闭裂口，或用内镜切割缝合器切除破损肺组织，封闭肺断面。肋骨骨折断端移位明显者，腔镜引导，选取骨折错位明显集中处，取胸壁小切口行纯钛肋骨爪肋骨切开复位内固定术。如探查损伤严重或膈肌破裂需腹腔探查，辅助胸壁小切口中转开胸。本组其中5例有膈肌挫裂伤，即时中转开胸。术毕，探查胸腔无活动性出血后，生理盐水反复冲洗，麻醉师吸痰鼓肺，，检查无漏气或出血，关闭胸腔，常规留置胸腔引流管。
2 结果
本组63例全部治愈，全组无死亡，无术后出血，无手术部位感染。肺挫裂伤53例，血胸48例，血气胸15例，肋间血管损伤10例，肋骨骨折需手术复位、固定24例，肺内血肿形成5例，膈疝3例。VATS行肺修补术12例，血管止血术12例，例行肋骨骨折内固定 12例，VATS辅助胸壁小切口肺叶切除术3例，膈疝修补术3例。63例均发现不同程度胸腔内积血，积血量300 -2300 ml，平均1300 ml，手术时间35～145min，平均90min。，受伤至手术时间<3 h。术后拔除胸管时间2～7 d，平均4.5 d。住院时间5～17d，平均11.5d。复查胸片或透视肺复张良好，胸腔无积液、积气，手术切口愈合良好。
3 讨论
本组急症胸外伤患者多是由交通事故造成[4] ，且都伴有失血性休克的表现，生命体征不稳，经过腹部B超、CT排除腹腔脏器出血点可能。胸腔CT证实有血胸或血气胸的表现，胸腔有活动出血的可能，有急诊手术的指征，早期的VATS探查及治疗可降低这类患者风险[5，6]。笔者认为VATS技术在重症胸外伤患者诊治中 能够及时、准确了解胸腔内各脏器及出血的情况, 第一时间明确治疗方案，使诊断、治疗同步，避免了盲目观察延误病情，失去最佳抢救时机。 并通过电视胸腔镜能准确电凝、缝扎出血点。对肺组织裂伤可以定位选择最佳辅助操作孔进行缝合修补。肺破损严重漏气、出血难以控制，胸腔镜VATS可以附加小切口下进行修补、缝闭肺裂口或Endo GIA切缝肺组织, 更有利于肺复张, 加快创伤愈合, 减少患者长期卧床肺部并发症, 减少患者住院时间，早日康复。
VATS是一种微创、安全、有效的手术方法，它的出现使医生们在诊治重症闭合性胸外伤患者时不再犹豫不决。VATS可减少胸腔内粘连[7]，避免常规开胸对肋骨的过度牵拉，减轻术后胸痛。避免了传统直接开胸手术的盲目性，方便了手术切口的最佳定位。笔者认为胸腔镜在多发肋骨骨折、连枷胸行肋骨内固定手术具有明显优势，可以明确定位以损伤最小的切口达到理想固定的效果。病人在接受肋骨切开内固定术治疗后，病人的疼痛症状得到明显的缓解，呼吸功能显著改善，并发症明显比保守治疗减少，住院时间缩短，生活质量提高。
胸腔镜比传统的开胸手术具有明显优势。主要表现在操作孔、内镜孔刀口小, 不需要广泛切断胸壁肌群, 不需要对肋骨牵开，减少对肋间神经压迫损伤，术后疼痛减轻, 并发症少, 恢复块；减少肋间血管出血的几率，不增加输血量和医疗费用;术后便于胸壁稳定，减少伤口感染的可能，便于术后伤口恢复，循环系统功能恢复及美容。近几年来, 随着胸腔镜在基层医院的全面开展，电视胸腔镜术作为一种全新的微创技术已广泛应用于肺部、食道、心血管等疾病的治疗, 积累了丰富的临床经验, 已证实为一种安全、有效的手术技术。VATS手术是用微型器械在胸腔内操作, 对胸膜及肺表面刺激小, 使手术趋于简单化, 减少患者的痛苦和风险[8]。笔者在实际手术中，胸腔镜内窥镜口可以选自闭式引流口处探查或由开创伤口探查, 无出血则不需再开辅助操作孔,这样可以使手术简单、有效, 避免不必要的手术创伤，与传统开胸探查手术相比,麻醉、手术时间明显缩短, 术中、术后出血明显减少, 手术创伤明显减轻, 住院时间短, 住院总费用与开胸术相当, 甚至略低易于接受，值得在基层医院推广。
参考文献：
[1]Smith RS，Fry WR,Tsoi EK．et a1．Preliminary report on videothoracoscopy in the evalution and treatment of thoracic injury [J]．Am J Surg，1993，166：690—693
[2]Durra Kumar A，Das CJ，et a1．Emergency video—assisted thoraco—scopic foreign body removal an d decortication of lung after chest trauma[J]．Gen Thomc Cardiovasc Surg，2010，8(3)：155-158
[3]徐怀阳，钟骇，陆善伟，等．同期双侧胸腔镜联合肋骨接骨板内固定治疗双侧多发肋骨骨折的体会[J]．现代生物医学进展，2012，l2(1)：64．65
[4]Freixinet Gilart J，Rami rez Gil ME，Gallardo Valera G，et a1．Chest trauma[J]．Arch Bronconeumol，201 1，47(3)：9—14
[5]Smith JW，Franklin GA，Harbrecht BG，et a1．Early VATS for blunt chest trauma：a management technique tmderutilized by acute care surgeons[J]．J Trauma，2011，71(1)：102—105
[6]Ahmed N，Chung R．Role of early thoracoscopy for management of penetrating wounds ofthe chest[J]．Am Surg,2010，76(1 1)：1236—1239
[7] Tanaka K，Hida Y，Kaga K，et a1．Video—assisted thoracoscopic surgery lowers the incidence of adhesion to the chest wall but not to the mediastinal and interlobar pleurae[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(1)：46—48
[8]Liu DW, Liu HP, Lin PJ, et al. Video assisted thoracicsurgery in treatment of chest trauma[J]. J Trauma, 1997, 42(4): 670-674
论文作者:辛伟,周勇锋,刘宏伟,张勇,张汉新,张帆
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
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