王蒙蒙 刘佩珍 董雪
广东省广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 512623
【摘要】目的 总结Rex手术治疗小儿门静脉海绵样变性的手术配合，为顺利配合手术完成提供经验。方法 回顾分析5例Rex手术治疗小儿门静脉海绵样变性的手术配合。结果 5例患儿手术中医护配合顺利，成功完成手术。结论 手术室护士熟练的手术配合，是保证手术顺利进行的关键和保障。
【关键词】Rex术；门静脉海绵样变性；手术配合体会
[中图分类号] R322.1+23[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-319-01
1.临床资料
1.1 一般资料
5例患儿年龄50～95.5个月，平均（75.8±1.91）月。男3例，女2例。5例患儿均有反复上消化道出血（呕血、便血）病史。术前红细胞、白细胞、血小板均不同程度降低；肝功能各项指标均正常。术前B超提示：门静脉海绵样变性，脾大；双侧颈静脉发育良好，血流通畅。CT提示：门静脉海绵样变性，胃底、食管静脉曲张；脾大。间接门静脉造影示：血管发育良好，未见明显狭窄及变异。
1.2 手术步骤
患儿取仰卧位，常规消毒铺单。取腹部正中纵行切口过脐。探查腹腔后，经肠系膜上静脉属支置管测压，然后向血管内快速注入碘普罗胺行门静脉造影，确认门静脉左主支开放。仔细解剖游离门静脉左主支。靠近幽门部切开胃结肠韧带，暴露小网膜腔，在结肠中血管右侧分离并找到肠系膜上静脉，在胰腺下缘充分显露肠系膜上静脉，游离出约2cm长度备用。靠近幽门处切开小网膜，形成血管通道。于左颈部胸锁关节上方及下颌角水平分别取横切口，在胸锁乳突肌前缘游离，找到左颈内静脉，结扎属支，留取血管备用。将桥血管置于肠系膜上静脉和门静脉左支Rex窝处行两个端侧吻合。再次测定肠系膜上静脉压力，然后做血管造影检查显示分流血管灌注情况。
1.3 结果
5例患儿均成功实施手术，手术平均时间（566±39.7）min，出血约10～50ml。分流前门静脉压力25.6±1.52mmHg，分流后降为19.2±3.27mmHg（P=0.009），分流术后行血管造影示血管吻合口通畅无狭窄。
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2.术中配合
2.1巡回护士的配合
手术医生消毒铺巾前，与麻醉医生、手术医生、洗手护士一起进行TimeOut，核对病人信息无误后开始手术。配合医生行胃镜检查术，检查完后留置胃管并进行胃肠减压。
2.2器械护士的配合
递手术薄膜，干纱垫1块协助贴膜，递15号刀片切皮，电刀切开皮下组织。入腹后递腹腔牵开装置协助暴露术野。递长镊及电刀，蚊弯分离门静脉系统静脉，并找到一条粗直的Ⅲ级肠系膜上静脉，递尖刀及4F中心静脉导管插入此血管，测术前血管压力，然后向血管内快速注入碘普罗胺行门静脉造影，确认门静脉左主支开放。以4号线悬吊肝圆韧带，并用电刀切除肝圆韧带前部分肝组织，充分暴露Rex窝。递长镊、电刀、精细分离钳分离Rex窝的门静脉左支矢状部，找到可用于吻合的血管备用。
递电刀、蚊弯、长镊充分解剖肠系膜上静脉，分离好备用。在胃窦部下方分离隧道待用。以蚊弯夹丝线连接两条血管的预吻合处，并测量丝线长度。检查无活动性出血后，以湿纱垫覆盖腹部伤口。
递15号刀片切开左侧颈部皮肤，递电刀依次分离皮下组织，找到左侧颈内静脉，根据血管粗细，使用不同型号的慕丝线结扎属支，标记颈内静脉的近心端和远心端。递cooley阻断钳阻断左颈内静脉的近心端，尖刀切断，6-0 prolene线连续缝合断端。递potts阻断钳阻断颈内静脉的远心端，递11号尖刀切断远心端颈内静脉，并递精细镊、弹簧针持用6-0 prolene线连续缝合，检查无出血后，依次缝合颈部伤口。
将取下的颈内静脉用肝素液冲洗，并放置于冷肝素生理盐水中浸泡，递cooley阻断钳阻断并纵行劈开门静脉左支矢状部腹侧，递精细剪修剪颈内静脉近心端，行血管端侧吻合。递potts阻断钳阻断桥静脉，松开 cooley阻断钳，检查血管吻合情况。经胃窦部下方隧道将颈内静脉远心端拖至待吻合的肠系膜上静脉处，行血管端侧吻合。松开阻断钳，检查桥静脉的充盈情况良好后进行肠系膜上静脉测压及造影，充分了解分流效果。拔除4F中心静脉导管，并用6-0 prolene线修补血管。检查无出血后逐层关腹。
3.体会
3.1 Rex术与传统分流手术有本质区别，前者可达到生理性恢复入肝内血流，为此病提供了一种治愈而不是姑息的治疗方法，故很快被接受并得到推广应用。目前，Rex术已被推荐为治疗小儿肝前性门静脉高压症的首选术式，并提倡早期手术[1-2]。该手术效果确切，能够达到降低门静脉压力、缓解脾功能亢进、改善患儿肝脏血流和发育的作用，但由于该手术难度大，国内开展得非常局限。
该手术对手术医生的要求较高，要有一定的血管吻合经验。为了避免术后因吻合口狭窄或栓塞而引起的手术失败，吻合血管时要保证吻合口平整光滑，针距和边距保持在1mm。修剪桥静脉的两端，避免吻合口成角。游离足够的门静脉左支和肠系膜上静脉，避免吻合口狭窄。
该手术对手术护士的配合要求也较高，手术护士需要熟练掌握肝门静脉解剖及血管端侧吻合的手术配合，要有良好的应急反应能力和心理素质，以便应对手术中可能出现的突发状况。
3.2 取自体颈内静脉时，要标识远近端，按照血流方向吻合门静脉左支和肠系膜上静脉，按照血流从肠系膜上静脉流向门静脉左支的原则，吻合颈内静脉。既符合人体生理学，又避免了术后血栓的形成。
3.3 Rex术有以下几个必要条件[3]：（1）CTPV患儿确认门静脉左支及其分支是通畅的，直径≥3 mm；（2）肝外门静脉必须通畅，且有能吻合的血管；（3）分流血管切取后不影响相关脏器的血供。在我院的5例手术患儿中，都满足以上条件，成功实施了Rex术，但是手术医生和手术护士都要做好准备，一旦Rex术不能实施，术中要临时转变为其他分流术，如Warren术等。
参考文献
[1]张丹，陈亚军.儿童门静脉海绵样变性的研究进展.国际外科学杂志，2012，39（2）：118-121.
[2]Di Francesco F，Grimaldi C，De Ville de Goyet J.Meso-Rex bypass-a procedure to cure prehepatic portal hypertension：the insight and the inside.J Am Coll Surg，2014，218（2）：e23-e36.
[3]王琪，戈小虎.小儿门静脉海绵样变的诊疗进展.国际外科学杂志，2013，40（12）：825-827.
论文作者:王蒙蒙,刘佩珍,董雪
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/7
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