（柳州市妇幼保健院；广西柳州545001）
超低出生体重儿是指出生体重＜1000g的新生儿。超低出生体重儿多见于胎龄小于32周的早产儿，由于各脏器发育不成熟，生活能力低下，易发生各种并发症，是新生儿发病率和病死率最高的人群，成为早产儿管理的重点[1]。 2019年3月我院收治了1例500g的超低出生体重儿，经过2个多月的积极治疗和精心护理，患儿康复出院，随访满意。现将该患儿的护理重点总结如下：
1.临床资料：
患儿，男，18分钟，因“早产超低体重生后气促18分钟”在气管插管复苏正压通气下由我院手术室急转入。入院查体:T36.5℃，P138次/分，R62次/分，BR43/28mH，体重500g，超早产儿外貌，神清，反应稍欠佳，弹足3次有皱眉，前囟平软，颈软，无抵抗，气管插管复苏囊正压通气下，口周无发绀，小可见轻微吸回征，胸廓起伏正常，双肺呼吸音对称，呼吸音减弱，可闻及少许痰鸣音，心率138次分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软，肝牌肋下未及，肠鸣音减弱，四肢肌张力低，末端暖，CRT2s。胎龄评估28周。入院后给予暖箱保暖、心电监护、呼吸机辅助通气、特殊皮肤护理、预防感染、静脉高营养等对症支持治疗，并给予个体化发育支持护理。经积极治疗和精心护理，患儿康复出院。
2.方法
2.1 体温护理 超低体重儿下丘脑体温中枢发育不成熟，缺乏寒战的物理产热机制和产热代谢的内分泌调节功能，体温容易随外界环境的变化而改变。体表面积相对较大，皮下脂肪薄，血管较多，易于散热，保温能力差。[1]入院前1小时预热高级暖箱（长颈鹿），将所有患儿需要用到的物品放入暖箱内。入院后将患儿置于预热好暖箱内，设置暖箱温度为35℃，为了减少患儿不显性失水，将暖箱湿度设置为90%，使暖箱的温湿度达到模拟子宫的内环境。[1]严密观察温湿度的变化，每小时记录一次。同时也要注意呼吸机湿化罐的温湿度，保持呼吸机湿化罐中的水容量和温度符合要求，温度维持在35-38℃。[1]每班做好护理计划，安排好各种操作：①各种护理尽量集中操作，将更换尿裤时间安排在其它操作之后，尽量避免单独操作刺激患儿；②使暖箱打开时间限制在最短时间内，接触患儿前用热水洗手，禁止用冰冷的手接触患儿；③患儿每日所用物品提前放在空置的暖箱内预热好，做脐静脉穿刺的所需物品也提前预热好，并在暖箱内完成脐静脉整个过程的置管。
2.2 气道护理
2.2.1 吸痰护理 患儿在呼吸机辅助通气下，根据患儿SPO2进行调节氧浓度，维持SPO2在90%～95%之间，[2]避免血氧分压波动过大和视网膜病变。根据患儿需要进行气道内吸痰，使用负压60-80mmHg吸引，吸引时间为10-15秒，连续吸引不超过3次。吸痰时使用浅层吸痰法，浅层吸痰是一种有效 、安全 、舒适的气管内吸痰方式，可有效清除气管导管内及管端的痰液，明显提高机械通气早产儿的血氧饱和度 ，减少对生命体征的影响，降低吸痰 相关并发症 ，更重要是减少颅内出血的风险，改善其预后，具有较好的临床效果。［3］
2.2.2 口腔护理 评估是否需要吸口腔，需要时可用纱布清洁口腔内的痰液，口腔内吸引容易增加患儿的痛苦和不适，只有在非常必要时，用纱布不能去除口腔的分泌物时才进行口腔吸引，吸痰结束让患儿休息30分钟后，才开始其他操作。
2.3 贫血管理 合理采血，采血或输液、穿刺后予有效按压至不出血，减少医源性贫血，记录每次抽血量，当抽血量累计≥10ml时，向医生报告，必要时输血补充丢失量。
2.4 感染管理 皮肤是新生儿抵御外界环境的第一道防御器官，超低出生体重儿，由于体质量轻、发育不全、病情危重、各种侵袭性的技术操作较多等原因，更易造成医源性皮肤损伤，一旦皮肤损伤，易发生感染及败血症。［4］医源性皮肤损伤是指在医疗工作中，由于医护人员操作不当或仪器故障所造成的与原发疾病无关的皮肤损伤。［5］早产儿外周静脉管壁薄、弹性差，持续输注静脉营养液可使血管壁侧压增加，血管通透性增高，易发生液体外渗。［6］入院后30min完成脐静脉置管，两个星期后拔除脐静脉，留置PICC导管，以减少皮肤穿刺，保护皮肤的完整性。留置脐静脉时严格执行无菌操作技术，使用无针输液接头连接输液管，每班评估、维护导管。出生后10天专人护理，组织特护小组，特护小组由临床经验丰富、有责任心的护士组成，每个班只允许管床护士接触患儿，实行保护性隔离，预防感染。
2.5 营养管理 生后第一天开始微量喂养，用棉签蘸取母乳1ml给患儿采用非营养性吸吮，口腔按摩等促进吸吮-吞咽功能成熟。当喂养量达到100ml/（kg.d）时给予加母乳强化剂，喂奶时给予间歇喂养、体位支持、下颌支持等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆喂奶后30min内不翻身，不做其他操作，防止呕吐及胃食管反流而诱发呼吸暂停，30min后给予俯卧位护理。［7］
2.6 预防早产儿代谢骨病的护理
在出生体重＜1500g的早产儿中 早产儿代谢骨病的发生率为23%，在出生体重＜1000g的早产儿中发生率则高达60%。［8］出生后早期对早产儿进行辅助被动运动可以改善早产儿的骨强度和预防早产儿的骨矿含量减少的发生 。［9］当早产儿达到肠内营养能量的总和≥110kcal/（kg.d），并有充分的钙磷摄取时开始被动运动。［10］
2.7 发育支持护理 每班做好护理计划，减少刺激、噪声的影响，确保患儿有充足的睡眠时间。根据患儿的生长状态，暖箱放遮光布，给予患儿合适的光照度，模拟白天黑夜交替变化，提高患儿对环境的适应能力。在患儿病情允许的时候，开展家庭参与式护理—妈妈到床旁参与照顾患儿，喂奶、换尿裤、抚触等。本文中家庭参与式护理是指在新生儿专科护士对家长进行教育和指导的前提下，允许家长进入新生儿病房参与早产儿住院期间的非医学性常规生活护理的一种照护模式。［11］家庭参与综合管理使达全胃肠内喂养时间更快、母乳喂养率提高、体质量增长速度加快、总的氧疗时间缩短、出院30d内再入院率降低。［12］
2.8 健康教育
出院前一星期，开展家长课堂，通过PPT、现场实操方式，培训妈妈在喂奶时怎么观察，发生呛奶时的紧急处理方法等，叮嘱患儿出院后定期随诊，指导和监测患儿的体格生长、神经发育、智能、心理和行为发育。
3 小结
随着围生医学和新生儿医学的迅速发展，医疗和护理技术的提高，极低出生体重儿存活率已有较大提高，但我们护士需要掌握更多有关超出生体重儿的护理知识，针对超低出生体重儿生理特点，结合该患儿的实际情况，护理上把握有效的保温方法、合理的营养支持、有效的呼吸管理，严格的感染防护等几个重要的环节，才能帮助其顺利度过重重难关。 该患儿的成功护理是我地区至今唯一一例超低出生体重早产儿成功护理的临床实例，为我院新生儿科今后的护理事业奠定了基础。
参考文献
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[3]曾秋月，谭芬养，袁碧丹。浅层吸痰在机械通气早产患儿中的应用 ［Ｊ］.护理实践与研究 2015，12（3），：61.
[4]郑晓燕，王凤，金慧玉。超低出生体重儿医源性皮肤损伤的预见性护理 ［Ｊ］.护士进修杂志，2018，4，33（7）：633.
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[12]王洁，郭庆玲，赵珍珍，等.家长参与式护理模式在早产儿护理中的应用效果［Ｊ］.解放军护理杂志，2013，30(3)： 20－22.
论文作者:董秋菊,韦文永
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
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