1．山东中医药大学，山东 济南 250000；2. 山东省中医院 山东 济南 250000；
【摘要】：目的：探讨半夏在汤剂中宜生用。方法：从生半夏有毒，制半夏太过，生半夏水煎解毒等三个方面来论述半夏在汤剂中生用的可行性，从而为进一步研究半夏复方的合理应用提供参考。结果：大量文献、实验研究和临床报告显示汤剂中半夏生用不仅能够充分利用半夏降逆止呕、辛散消痞之功用，而且无毒性刺激，可明显提高临床疗效。结论：汤剂中半夏生用是完全可行的，且疗效明显优于制半夏。
【关键词】：生半夏 煎煮 降逆止呕 脾胃 毒性
半夏，出自于《礼记·月令》，因“五月半夏生，盖当夏之半”而得名，入药则首载于《五十二病方》第376号方，用冶半夏[1]、牛煎脂与醋合煎服用。“半夏生于夏之半，天地相遇，品物咸章之时矣。以纯乾决尽，至而一阴见，故主阴阳开阖之半，关键之枢，如半欲开，半欲阖，半欲开阖者，莫不从令”（《本草乘雅半偈》）。故其可下气（《神农本草经》）、主时气呕逆（《别录》）、胃冷呕哕方药之最要（《本经逢源》）。近年来，随着生活节奏的加快和饮食结构的改变，各种胃脘痛、痞满、呃逆的脾胃疾病变化丛生，半夏以其降逆止呕、辛散消痞的功用在治疗脾胃病的方剂中起着至关重要的作用。但临床中应用，疗效很多达不到预期的效果，观其原因，与半夏的使用方法有很大的关系。
1、生半夏有毒。关于生半夏有毒的说法，由来已久。《金匮玉函经》：“凡半夏不父且，以汤洗数十度，令水清滑尽，洗不尽有毒也。”此处之汤为热水。《武威汉代医简》治久咳上气汤云：“半夏毋父且，泊水斗六升，炊令六沸，浚去滓，温饮一小杯。” 《雷公炮炙论》：“半夏上有隙涎，若洗不净，令人气逆，肝气怒满。”陶弘景亦云：“凡用，以汤洗数十过，令滑尽，不尔有毒，戟人咽喉。”现代研究表明，生半夏的毒性主要体现在其急性毒性和刺激性上，生半夏引起中毒的靶器官主要是肝、肠、肾脏，病理学检查未见明显病理学改变；而半夏的刺激性研究实验表明其刺激性主要体现为对粘膜（胃、肠、眼、咽喉）的强烈刺激作用，引起发炎水肿，甚至失音，刺激消化道黏膜可引起呕吐或腹泻[2]。
2、半夏治法太过。因生半夏有毒，逐渐出现了炮制半夏。制半夏最早见于宋代，姜矾制法首见于《太平惠民和剂局方》，至明又提出姜矾煮治法，石灰水制半夏则始于清代，《圣济总录》：“又用石灰水淘浸七日夜，可治脾胃痰。”其炮制方法共有七十多种，炮制时间最长可达四十余天。目前最常用的制半夏一般为清半夏、姜半夏、法半夏等，其中清半夏炮制工艺最少，也要经过杀沫，撤矾毒，泡清水，姜汁共煮，面粉搅拌，润闷，晒干等多道工序，姜半夏和法半夏都是在清半夏的基础上再行加工。
2.1制半夏药性降低。经过一系列炮制，虽然生半夏的毒性大大降低了，可是其自身的性味也差不多失去了。张山雷论及半夏的使用时云：“甚至重用白矾，罨之悠久，而辛开润降之实，竟无丝毫留存，乃一变而为大燥之渣滓。”另有曹颖甫甫在《金匮发微》中指出：“盖古人用半夏多用生者，但洗去泥沙耳。近来药肆所用，先以水浸七日，去其膏液留渣滓，本性全失，欲其立止呕吐岂可得哉。”如此一来，使得取其辛散消痞之力的三泻心汤、黄连汤，用其降逆止呕之能的大小半夏汤、干姜半夏散等一系列因半夏的使用而功效显著的传世名方疗效大不如前。
2.2制半夏的副作用。现代研究证明，白矾的使用可刺激胃黏膜，引起反射性呕吐，不仅无助于治疗，还降低了半夏的止呕作用。过多服用的话，还会引起铝蓄积，促使动脉血管硬化，引起低色素性贫血，降低记忆力，对青少年和老年人伤害尤重[3]。
3、水煎剂中半夏生用无毒。虽然生半夏有毒，但是经过煎煮之后，其毒性已基本消失。正常剂量服用，对人体并无多大影响。
3.1仲景喜用生半夏。仲景尤喜用半夏，《伤寒论》和《金匮要略》中用生半夏共有43方，其中内服方剂37方，用以下气降逆、和胃止呕，例如大小半夏汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤等，效如桴鼓。详查仲景方中之半夏，无一字提及清半夏及法半夏者，方中只注一“洗”字，可见仲景方中所用之半夏均为生半夏。消除生半夏的毒性，主要在其煎煮方面下功夫。例如生姜半夏汤中半夏先煎，甘遂半夏汤中半夏三煎且去滓，小半夏汤中半夏久煎等，即便在散剂的应用中，亦是先经过煎煮。如半夏干姜散：“取方寸匕，用浆水一升半，煎取七合，顿服之。
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3.2近代许多医家亦用生半夏。自清代以来，越来越多得医家意识到制半夏的疗效不佳，弃制半夏而用生半夏，甚则姜春华直斥制半夏为药渣。曾有人为证实生半夏与制半夏功效各异，通过两组“降逆止呕、化痰止咳”2个病症对比观察，生半夏疗效明显高于制半夏[9]。吴禹鼎在其医案集《经方临证录》中用半夏皆用生品，特别是温胃降逆、除烦消痞的半夏生姜汤和小半夏汤，生半夏用量可达30g之多。王廷璋在汤方中必用生半夏，而不用白矾半夏，认为生半夏煎煮后无毒而有药效，绝不可将煎煮之后的生半夏与生半夏等同起来，遂矫枉过正。何绍奇亦多用生半夏，自云其治呕吐、恶阻、痞满等，当用生半夏，都用生半夏，且在四川工作十数年间，从未出现过问题。
3.3半夏真正的致毒成分讨论。古文中对半夏有毒的记载由来已久，但对其致毒成分却甚少提到。近年来随着对半夏研究的深入，关于半夏的毒性机理亦有众说纷纭之势。有人认为是对粘膜有强烈刺激性和辛辣味的尿黑酸及其葡萄糖苷，有人认为是原儿茶醛，有人认为是不溶或难溶于水，多数不能单独被水漂、姜浸等所破坏的甾醇类、辛辣醇和生物碱，亦有吴皓等通过相关实验认为半夏的主要刺激成分为不溶于水，经过加热煎煮也不能被破坏的草酸钙针晶[4]。
3.4煎煮对生半夏的解毒作用探讨。无论半夏的毒性机理究竟为何，通过相关实验已证明，半夏生药煎剂毒性不明显，未见动物毒性病理变化。生半夏长时间浸泡后，毒性大大减弱[5]，再经过一段时间的煎煮，毒性已不大。生半夏与制半夏汤剂对小白鼠急性毒性比较实验[6]提示生半夏制成汤剂后对小白鼠的毒性反应与制半夏汤剂无差别。且生半夏汤剂相当于生药100g/kg的剂量对小鼠不表现出毒性（相当于临床用药的500倍）而探讨半夏水煎液的遗传毒性和肝肾毒性的研究[7]中，低剂量组生半夏水煎液对小鼠的肝脏和肾脏并无明显影响，低剂量组半夏的用量为1g/kg/d,即正常成年人用量最大值的5倍，而即使高剂量组（相当于临床用药的100倍）对小鼠细胞也基本无遗传毒性的可能性。吴桂平曾亲自对单味生半夏15克加水煎沸0.5-1小时浓汁煎尝，未见有毒现象[8]，且运用生半夏入汤剂煎煮内服，应用于临床各科患者30年，用量2-30克，收效颇佳，未见有中毒者。因此，正常剂量的半夏水煎液对体细胞一般是没什么影响的。
综合上述结果，汤剂中半夏生用不仅能够充分利用半夏降逆止呕、辛散消痞之功用，而且无毒性刺激，提高了临床疗效的同时也为进一步研究半夏复方的合理应用提供了参考。《神农本草经》：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者”，而半夏即宜煎煮之。还有一点值得注意，即生半夏应用旱半夏，水半夏效不佳。
经验举隅：
张某，男，32岁，2014年8月4日初诊，泛酸2年，加重半月。患者平素饮食无规律，嗜食辛辣，喜饮酒，有长期饮酒史，因近期醉酒后出现泛酸、烧心，于家中自服三九胃泰，效不佳。2014年7月26日与山东省中医院行钡餐示:食管炎。现症见:泛酸，烧心，偶有嗳气，无恶心呕吐，口干渴，唇干红，纳可，眠浅，大便日1行，成形质黏，小便调。舌质黯，体胖边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:泛酸。方取仲景之半夏泻心汤加减。处方:生半夏9g，黄芩12g，黄连12g，党参15 g，干姜6g，蒲公英18g，苏梗12g，吴茱萸9g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，白及18g，丹参12g，砂仁12g(后下)，珍珠母30 g，炒麦芽15 g，炙甘草3 g 7剂。 8月12日2诊:服药平妥，现患者泛酸较前减轻，干渴，纳可，眠一般，大便日1行，质可，小便可。舌质黯淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。效不更方，继予上方，并在原方基础基础上改干姜3g，加沙参20 g，麦冬18 g 7剂。患者未再来。
参考文献
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[8]吴桂平. 生半夏煎煮内服的应用体会[J]. 中国中医药现代远程教育,2010,07:71.
[9]向家华. 浅谈中药生半夏的临床合理应用[J]. 中医临床研究,2014,35:24-25.
论文作者:李宝宝1,刘冬梅2
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年8月
论文发表时间:2017/9/15
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